El movimiento de dorsiflexión o flexión dorsal del tobillo es funcionalmente uno de los más importantes para el movimiento equilibrado y fluido de todo el cuerpo en la flexo-extensión en bipedestación. Movimientos propios del ser humano como la flexo-extensión del miembro inferior (squatting), la marcha, el salto o la carrera precisan de una óptima dorsiflexión del tobillo para conseguir un movimiento equilibrado y funcional, que garantice la eficiencia del mismo, además de la prevención de lesiones en el miembro inferior.
El tobillo es la primera articulación de gran movilidad que encontramos respecto al punto de apoyo (el pie en el suelo) de la cadena cinética de la flexo-extensión del cuerpo. La flexo-extensión ocurre en el plano sagital, plano donde se producen los movimiento principales referentes al desplazamiento del ser humano. Una limitación en el tobillo afectará al movimiento equilibrado general de las demás articulaciones responsables de la flexo-extensión: rodillas, caderas y columna vertebral.
LA LIMITACIÓN A LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO Y EL INCREMENTO DEL RIESGO DE LESIONES EN EL MIEMBRO INFERIOR
La limitación a la dorsiflexión de tobillo está relacionada con determinadas lesiones del miembro inferior. La dorsiflexión del tobillo y la contracción excéntrica de los músculos posteriores de la pantorrilla (gemelos y sóleo principalmente) son importantes para absorber las fuerzas de los impactos de la pierna al contactar el pie con el suelo.
Boyle (2010) relata la correlación entre la rigidez de las zapatillas altas y rígidas y/o los vendajes de tobillo utilizados en el baloncesto con la alta incidencia de síndrome femoro-patelar entre los jugadores.
Malliaras, Cook & Kent (2006) mostraron cómo la limitación a la dorsiflexión era el único factor estudiado entre jugadores de voleibol que correlacionaba significativamente con la tendinopatía patelar, identificada ésta por dolor a la palpación o imagen alterada en ultrasonidos. Deportistas con tendinopatía patelar presentan menor dorsiflexión de tobillo pero ¿menor dorsiflexión de tobillo provoca tendinopatía patelar?
Backman & Danielson (2011) mostraron en un estudio prospectivo durante un año, cómo jugadores de baloncesto de élite juniors con una dorsiflexión de tobillo menor de 36,5º mostraron un riesgo incrementado de 18,5% - 29,4% de desarrollar una tendinopatía patelar, comparado con un riesgo de tan sólo 1,8% - 2,1% para los jugadores con una dorsiflexión mayor de 36,5º
Macrum et al. (2012) mostraron cómo la limitación de la movilidad del tobillo puede limitar también la movilidad de la rodilla en el plano sagital y aumentarla en el plano frontal (valgo de rodilla) para liderar una mayor probabilidad de sufrir dolor femoropatelar.
Bell et al., (2008) también mostraron como la reducción de la dorsiflexión en el tobillo predispone a un deplazaiento medial de la rodilla durante la flexión en bipedestación.
Fong et al. (2011) relacionaron la limitación de la movilidad del tobillo con el riesgo de sufrir lesión en el ligamento cruzado anterior (LCA): La limitación de la flexión dorsal del tobillo es un factor limitante para una buena flexión de rodilla en los impactos contra el suelo del pie y, como hemos dicho anteriormente, para la absorción de dichos impactos contra el suelo por parte de los músculos flexores plantares (gemelos y sóleo principalmente). Todos estos factores aumentan el riesgo de sufrir una lesión en el LCA.
Macrum et al. (2012) mostraron cómo la limitación de la movilidad del tobillo puede limitar también la movilidad de la rodilla en el plano sagital y aumentarla en el plano frontal (valgo de rodilla) para liderar una mayor probabilidad de sufrir dolor femoropatelar.
Bell et al., (2008) también mostraron como la reducción de la dorsiflexión en el tobillo predispone a un deplazaiento medial de la rodilla durante la flexión en bipedestación.
Fong et al. (2011) relacionaron la limitación de la movilidad del tobillo con el riesgo de sufrir lesión en el ligamento cruzado anterior (LCA): La limitación de la flexión dorsal del tobillo es un factor limitante para una buena flexión de rodilla en los impactos contra el suelo del pie y, como hemos dicho anteriormente, para la absorción de dichos impactos contra el suelo por parte de los músculos flexores plantares (gemelos y sóleo principalmente). Todos estos factores aumentan el riesgo de sufrir una lesión en el LCA.
La dorsiflexión de tobillo limitada crea una rigidez mayor en la musculatura flexora plantar lo que puede poner también en riesgo el tendón de Aquiles (Whitting et al., 2011). Podemos imaginarnos también lo que sufrirá la fascia plantar con esta limitación.
IMPORTANCIA DE LA DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO EN LA CARRERA
La dorsiflexión del tobillo en la carrera es importante (además de para evitar compensaciones en otras articulaciones anexas que trastoquen el equilibrio artromuscular), para amortiguar las fuerzas del impacto contra el suelo en el apoyo y que no repercutan sobre la rodilla.
Un apoyo con el pie plano "flat" contra el suelo con contacto en la zona media obligará al tobillo a una ligera dorsiflexión que hará que la contracción excéntrica de la musculatura flexora plantar (principalmente gemelos y sóleo) absorban buena parte del impacto.
La estructura de los tendones está fantásticamente conformada para la tracción y mal conformada para la compresión. Con un buen apoyo de la parte media del pie, el impacto se absorberá a través del movimiento del tobillo y rodilla con tracción sobre los tendones aquiles y rotuliano. Con un impacto sobre el talón del pie, las fuerzas se transmitirán a través de las estructuras (huesos, tendones...) y no del movimiento, provocando compresión de los tendones aumentando el riesgo de lesión.
En la figura 2 podemos diferenciar a dos corredores pasando por el kilómetro 28 de la maratón de Boston 2010 al mismo ritmo; uno corre descalzo lo que obliga a una óptima técnica de apoyo y otro que no.
El corredor que corre descalzo, contacta con el pie plano en el suelo (imagen 1ª, fig. 2), posteriormente carga el peso sobre el pie y completa el apoyo con dorsiflexión de tobillo que absorbe y disipa una gran parte de las fuerzas impacto a través del movimiento articular (imagen 2ª, fig. 2). Los tendones de esta forma absorben impacto mientras realizan tracción.
La estructura de los tendones está fantásticamente conformada para la tracción y mal conformada para la compresión. Con un buen apoyo de la parte media del pie, el impacto se absorberá a través del movimiento del tobillo y rodilla con tracción sobre los tendones aquiles y rotuliano. Con un impacto sobre el talón del pie, las fuerzas se transmitirán a través de las estructuras (huesos, tendones...) y no del movimiento, provocando compresión de los tendones aumentando el riesgo de lesión.
En la figura 2 podemos diferenciar a dos corredores pasando por el kilómetro 28 de la maratón de Boston 2010 al mismo ritmo; uno corre descalzo lo que obliga a una óptima técnica de apoyo y otro que no.
El corredor que corre descalzo, contacta con el pie plano en el suelo (imagen 1ª, fig. 2), posteriormente carga el peso sobre el pie y completa el apoyo con dorsiflexión de tobillo que absorbe y disipa una gran parte de las fuerzas impacto a través del movimiento articular (imagen 2ª, fig. 2). Los tendones de esta forma absorben impacto mientras realizan tracción.
Imagen: Peter Larson (youtube.com)
Por contra, el otro corredor contacta con el talón generando unas fuerzas de compresión en todo el miembro inferior, generando compresión en tendón de Aquiles y tendón rotuliano. Podemos observar en el corredor con zapatillas cómo tras contactar con el talón en el suelo se produce una flexión plantar (acción contraria a la dorsiflexión) para posicionar la planta del pie en el suelo (acción señalado con flecha pequeña roja en la 1ª imagen del corredor con zapatillas, fig. 2). Luego sí, cuando el apoyo está completamente realizado con todo el peso sobre ese pie, se produce la lógica dorsiflexión del tobillo; pero el daño ya está hecho.
Otro beneficio de una buena dorsiflexión funcional del tobillo es mejorar la impulsión horizontal, junto con la correcta extensión de cadera. Si nos fijamos en las terceras imágenes de ambos corredores en la figura 2, que coinciden cuando comienzan a despegar el talón del suelo, el corredor descalzo tiene su pie más retrasado respecto a su cadera. La línea vertical mostrada parte de la punta del pie. La impulsión del tobillo con la flexión plantar lo proyectará más horizontalmente en este caso. El otro corredor no tiene el pie retrasado respecto a su cadera por lo que la proyección será más vertical.
Abajo podemos ver el video en cámara lenta:
LA VALORACIÓN DE LA DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO
La movilidad activa en cadena cinética abierta, es decir acercando el empeine del pie a la tibia es de 20-30º según Kapandji, 27º ± 7,5º según Miralles-Marrero o 30º según Roviere & Delmas. Pero en cadena cinética cerrada, con la planta del pie apoyado en el suelo y acercando la tibia a la punta del pie se consiguen aproximadamente unos 5-10º más.
Realizar un simple squat o sentadilla nos informará de la disponibilidad funcional de nuestra articulación de tobillo. Concretamente el Over Head Squat (Fig. 3) es un ejercicio muy completo para la valoración funcional de todo el cuerpo. Es un ejercicio que su óptima realización garantiza una buena base de movimiento funcional.
Realizar un simple squat o sentadilla nos informará de la disponibilidad funcional de nuestra articulación de tobillo. Concretamente el Over Head Squat (Fig. 3) es un ejercicio muy completo para la valoración funcional de todo el cuerpo. Es un ejercicio que su óptima realización garantiza una buena base de movimiento funcional.
Figura 3: Over Head Squat test
Imagen adaptada de Verstegen & Williams, 2008. Core Performance Golf
Imagen adaptada de Verstegen & Williams, 2008. Core Performance Golf
Pero es posible que su ejecución no sea sencilla (aunque debiera serlo) para mucha gente por lo que con un squat más sencillo con los brazos horizontales al suelo (Fig. 4) también servirá para valorar la movilidad funcional del tobillo.
La limitación obligará a levantar el talón del suelo si se quiere progresar en el movimiento. En muchos casos de limitación en la dorsiflexión del tobillo, se producen adaptaciones en las articulaciones adyacentes como pie y rodilla para compensar la limitación. El movimiento de dorsiflexión se produce en el plano sagital y si se encuentra limitado tanto el pie como la rodilla "buscan" movimientos en los otros planos para intentar compensarlo. Concretamente, el pie buscará principalmente la eversión-pronación (Fig. 6 y 7), y la rodilla la rotación externa de la tibia (Fig. 8 y 9).
Siempre que se valore la dorsiflexión del tobillo (o que intente mejorarse a través de ejercicios correctivos) hay que asegurarse que no se produzcan movimientos compensatorios en las articulaciones anexas. Debemos asegurarnos del movimiento aislado del tobillo en dorsiflexión para conseguir una valoración fiable o una funcionalidad óptima del ejercicio correctivo.
Konor et al. (2012) mostraron la fiabilidad de tres mediciones para la dorsiflexión del tobillo (Fig. 10). La primera, midiendo la distancia máxima de la punta del pie a la pared manteniendo la rodilla tocando la pared, la segunda con un inclinómetro digital y la tercera con un medidor de ángulos (goniómetro). Concluyeron que el inclinómetro es la medida más fiable por encima de la medición de distancia, y ésta mejor que el goniómetro.
Mostraron los siguientes datos medios entre 7 hombres y 13 mujeres (Fig. 11)
Gray Cook (2010) y su Functional Movement Screen (FMS) muestra la prueba de la dorsiflexión con la rodilla flexionada (Fig. 12) dentro del Selective Functional Movement Assesment (SFMA). La rodilla debe avanzar 4 pulgadas (10 cm) por delante de la línea vertical de la punta del pie.
Recordad que las valoraciones deben de evitar compensar el movimiento de la dorsiflexión de tobillo con pronación del pie o rotación de tibia. La planta del pie debe permanecer completamente pegada al suelo salvo el arco plantar interno.
En este sentido el trabajo ya está hecho en la siguiente entrada del blog de Mike Reinold donde muestra una amplia variedad de ejercicios para mejorar la movilidad en la dorsiflexión de tobillo. Comenzando por automasajes con rodillo para mejorar la tensión/rigidez de la musculatura y explicando en numerosos videos los ejercicio a realizar. Aquí os queda el enlace.
http://www.mikereinold.com/2013/03/ankle-mobility-exercises-to-improve-dorsiflexion.html
Figura 4: Parallel Squat
Imagen adaptada de: rubenbsoto.blogspot.com.es
En el squat, la flexión dorsal del tobillo avanza la rodilla hacia delante para evitar que la flexión de rodilla desplace el centro de gravedad hacia atrás y caernos. Un squat funcional debe posicionar el muslo horizontal al suelo mientras que, en esa posición, la línea que marcan las tibias debe ser paralela a la línea que marca el tronco. Los hombros deben permanecer siempre verticalmente encima de la superficie de sustentación (pies). Es un error marcar la línea vertical que definen las puntas de los pies como límite para adelantar las rodillas. Es imposible ejecutar un óptimo squat de esa manera; se tendría que compensar con un aumento de la flexión de cadera y una indeseable y poco saludable flexión lumbar (Fry, Smith & Schilling, 2003). Las rodillas deben sobrepasar la línea vertical de la punta de los pies para un squat saludable y funcional (List et al., 2013).
McKean, Dunn & Burkett (2010) analizaron la biomecánica del squat de sujetos experimentados y encontraron que las rodillas sobrepasaban la vertical de la punta de los pies aproximadamente 7 cm para los hombres y 9 cm para las mujeres.
Un squat en el cual las rodillas no sobrepasen al menos 5 cm de la vertical de la punta del pie significará una limitación a la dorsiflexión del tobillo.
En la figura 5 podemos ver a futbolistas jóvenes de élite con limitación a la flexión dorsal del tobillo al realizar un Over Head Squat. Observamos cómo en las fotos superiores las rodillas alcanzan justo la línea vertical de la punta de los pies y en las inferiores las rodillas son incapaces de alcanzar dicha línea vertical. Esto provoca una limitación a la flexión de rodilla y contribuye a la incapacidad de colocar el muslo horizontal. Las línea de tibias y de tronco están muy lejos de ser paralelas. En la segunda imagen de la figura 5, la limitación del tobillo se compensa con una flexión lumbar y en la tercera imagen con un exceso de inclinación del tronco.
Si alzando los talones 2 cm con una tabla o similar la técnica del ejercicio mejora claramente, la sospecha es que la limitación principal se encuentra en la articulación del tobillo.
Figura 5: Limitación de la dorsiflexión de tobillo en el Over Head Squat.
La posición mostrada es la máxima flexión que los jugadores son capaces de alcanzar
Figura 6: Movimiento de Eversión del pie
Figura 7: Eversión/Pronación del pie durante la dorsiflexión de tobillo
Figura 8: Rotación externa de rodilla (tibial) durante la dorsiflexión de tobillo
Figura 9: Rotación externa de rodilla (tibial) y pronación del pie durante la dorsiflexión del tobillo. A pesar de que la pronación del pie provoca una rotación interna tibial, puede provocar aún una mayor rotación interna compensatoria de la cadera y por lo tanto una rotación externa de la rodilla (tibia respecto al fémur)
Konor et al. (2012) mostraron la fiabilidad de tres mediciones para la dorsiflexión del tobillo (Fig. 10). La primera, midiendo la distancia máxima de la punta del pie a la pared manteniendo la rodilla tocando la pared, la segunda con un inclinómetro digital y la tercera con un medidor de ángulos (goniómetro). Concluyeron que el inclinómetro es la medida más fiable por encima de la medición de distancia, y ésta mejor que el goniómetro.
Figura 10. Valoración de la dorsiflexión del tobillo. (Konor et al., 2012)
Mostraron los siguientes datos medios entre 7 hombres y 13 mujeres (Fig. 11)
Figura 11: Datos medios de la dorsiflexión de tobillo (Konor et al., 2012)
Gray Cook (2010) y su Functional Movement Screen (FMS) muestra la prueba de la dorsiflexión con la rodilla flexionada (Fig. 12) dentro del Selective Functional Movement Assesment (SFMA). La rodilla debe avanzar 4 pulgadas (10 cm) por delante de la línea vertical de la punta del pie.
Figura 12: Half-Kneeling dorsiflexion test
Recordad que las valoraciones deben de evitar compensar el movimiento de la dorsiflexión de tobillo con pronación del pie o rotación de tibia. La planta del pie debe permanecer completamente pegada al suelo salvo el arco plantar interno.
EJERCICIOS CORRECTIVOS PARA LA MEJORA DE LA DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO
En este sentido el trabajo ya está hecho en la siguiente entrada del blog de Mike Reinold donde muestra una amplia variedad de ejercicios para mejorar la movilidad en la dorsiflexión de tobillo. Comenzando por automasajes con rodillo para mejorar la tensión/rigidez de la musculatura y explicando en numerosos videos los ejercicio a realizar. Aquí os queda el enlace.
http://www.mikereinold.com/2013/03/ankle-mobility-exercises-to-improve-dorsiflexion.html
Referencias
Backman & Danielson (2011). Low Range of Ankle Dorsiflexion Predisposes for Patellar Tendinopathy in Junior Elite Basketball Players: A 1-Year Prospective Study. The American journal of Sports Medicine. PMID: 21917610
Bell et al. (2008). Muscle strength and flexibility characteristics of people displaying excessive medial knee displacement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 89, 1323–1328
Boyle, M. (2010). Advances in functional training. On Target Publications. Santa Cruz (CA)
Cook, G. (2010). Movement. Functional Movement Systems. On Target Publications. Santa Cruz (CA)
Fong et al. (2011). Ankle-Dorsiflexion Range of Motion and Landing Biomechanics. Journal of Athletic Training. 46 (1), 5-10
Fry, Smith, & Schilling (2003). Effect of knee position on hip and knee torques during the barbell squat. Journal of Strength and Conditioning Research 17, 629–633
Konor et al. (2012). Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. The International Journal of Sports Physical Therapy. 7 (3), 279
List el al. (2013). Kinematics of the trunk and the lower extremities during restricted and unrestricted squats. Journal of Strength and Conditioning Research 27(6), 1529–38
Boyle, M. (2010). Advances in functional training. On Target Publications. Santa Cruz (CA)
Cook, G. (2010). Movement. Functional Movement Systems. On Target Publications. Santa Cruz (CA)
Fong et al. (2011). Ankle-Dorsiflexion Range of Motion and Landing Biomechanics. Journal of Athletic Training. 46 (1), 5-10
Fry, Smith, & Schilling (2003). Effect of knee position on hip and knee torques during the barbell squat. Journal of Strength and Conditioning Research 17, 629–633
Konor et al. (2012). Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. The International Journal of Sports Physical Therapy. 7 (3), 279
List el al. (2013). Kinematics of the trunk and the lower extremities during restricted and unrestricted squats. Journal of Strength and Conditioning Research 27(6), 1529–38
Macrum et al. (2012). Effect of Limiting Ankle-Dorsiflexion Range of Motion on Lower Extremity Kinematics and Muscle-Activation Patterns During a Squat. Journal of Sport Rehabilitation. 21, 144-150
Malliaras, Cook & Kent (2006). Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. Journal of Science of Medicine in Sports. 9( 4), 304-9
McKean, Dunn & Burkett (2010). Quantifying the movement and the influence of load in the back squat exercise. Journal of Strength and Conditioning Research. 24(6), 1671–1679
McKean, Dunn & Burkett (2010). Quantifying the movement and the influence of load in the back squat exercise. Journal of Strength and Conditioning Research. 24(6), 1671–1679
Whitting et al. (2011). Dorsiflexion capacity affects achilles tendon loading during drop landings. Medicine & Science in Sports & Exercise. 43 (4), 706-13
Hola Ignacio, encontrado tu blog, y me parece muy interesante, respecto a la entrada del tema pie, con la dorsiflexión, en el cuál comentas que el trabajo en la sentadilla es mejor hacerla unos centimetros más adelante de la vertical de la rodilla, mi pregunta sería que en ese caso, no se produciría mayor fuerza de cizalla en esa articulación,? y además podría pasar que cuanto más abajo se haga la sentadilla puede haber más complicada mantener el movimiento lumbopélvico y en ese caso perder la curvatura de la espalda? un saludo y felicitarte por el blog y gracias.
ResponderEliminarJuanjo Mañas
Sin duda que cuanto más abajo se llegue, más complicado es mantener la estabilidad lumbo-pélvica y es precisamente el punto en el cual se pierde la estabilidad, donde hay que detener el descenso, e ir mejorando la movilidad de cadera y tobillo para conseguir bajar más y mejor. Respecto a pasar la rodilla de la vertical de la punta del pie (unos 5-6 cm, no más para hombres) es algo funcional e impedirlo será trastocar el correcto patrón de movimiento. El resultado necesitará una inclinación mayor del tronco aumentando la carga lumbar. ¿Aumenta las cargas sobre la rodilla? Es probable, pero en unos rangos naturales, para los que la rodilla está preparada. En rodillas sanas no debe existir ningún problema si la alineación del miembro inferior es la correcta (esto es lo más determinante para producir o evitar lesiones de rodilla). Te recomiendo que leas esta entrada del fantástico blog de Héctor García http://www.entrenalisto.com/2010/11/reflexiones-inodoros-y-demas-historias.html
EliminarMuchas gracias Ignacio por tus aclaraciones, valoro mucho tu respuesta, y ya tengo el blog de Héctor García en mi punto de mira para leer el documento, y seguiré revisando tus entradas tan interesantes de tu blog, saludos cordiales.
EliminarSiempre que los talones se mantengan pegados al suelo y los pies completamente estables y se mantengan el resto de las exigencias técnicas
EliminarHola Ignacio, nos ha gustado mucho tu entrada, con tu permiso nos gustaría compartirla en nuestro Facebook.
ResponderEliminarGracias,
Pablo (Fisiocentrogranada)
Te dejo el enlace al Face: https://www.facebook.com/fisiocentrogranada
ResponderEliminarBuenas tardes. En primer lugar decirle que es una entrada muy interesante y de muchísima utilidad.
ResponderEliminarMi pregunta es la siguiente, ¿los valores de la tabla de Konnor (2012) que muestra la entrada se puede tomar como datos de referencia a la hora de valorar si se tiene o no, una correcta dorsiflexión de tobillo?
Muchas gracias
Es un estudio sobre 20 sujetos (7 hombres y 13 mujeres, 24±3 years, height=173.2±8.1 cm, mass=72.6±15.2 kg) con el objetivo de validar las técnicas de medición
EliminarPero los datos que obtiene están muy en consonancia con los datos asumidos como estándar
Hola Ignacio! Soy milagros de Perú tengo 37 tuve una fractura en el tobillo izquierdo y ahora presentó dorsiflexion y eso hace que cuando camino levantó un poco la cadera! Me podré recuperar sólo con ejercicios o hay otra manera? ?
ResponderEliminarEntiendo que tienes limitada la flexión plantar. Si la recuperación ha sido buena estructuralmente no tiene por qué haber problemas. Seguro que tendrás muchas adherencias y falta de fuerza en los músculos responsables. Visita a un buen fisioterapeuta para que valore bien tu caso y ponga ese tobillo a funcionar
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