Movilidad y estabilidad sacroilíaca. Ejercicios para el subsistema longitudinal profundo y subsistema oblicuo posterior.

Se recomienda la lectura de la entradas anterior donde se muestran las teorías aquí llevadas a la práctica:

1. EL SUBSISTEMA MUSCULAR LONGITUDINAL PROFUNDO (II), EL SUBSISTEMA OBLICUO POSTERIOR (III) Y LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA: Los subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica

Vamos a intentar ofrecer una selección de ejercicios para conseguir el equilibrio artro-muscular del complejo lumbo-pélvico (caderas - sacroilíacas - columna lumbar), teniendo en cuenta la clasificación muscular y funcional del los subsistemas musculares de estabilización, y centrándonos especialmente en la articulación sacroilíaca (ASI).

1. DOMINANCIA DEL SUBSISTEMA LONGITUDINAL PROFUNDO (SLP) SOBRE EL SUBSISTEMA OBLICUO POSTERIOR (SOP).

Una tradicional concepción es que el SLP suele presentar tendencia a la sobreactivación sobre el SCP, perjudicando el óptimo equilibrio del complejo lumbo-sacro-cadera. Esto es una hipótesis que de ser cierta lo que debe provocar en la práctica, es mantener siempre en buen estado el SCP.

Podemos analizarlo desde diferentes hipótesis:

La extensión de cadera
El glúteo mayor es el extensor primario y estabilizador de la cadera, pero existe la teoría de que el cuerpo se rige por la ley de máxima eficiencia, o sea, máximo rendimiento con mínimo esfuerzo. 

Es posible que el cuerpo no reclute a los agonistas primarios en todas las ocasiones para producir el movimiento. El cuerpo es posible que reclute la menor cantidad de unidades motoras que pueda para producir un movimiento en pos de la eficiencia y la conservación de energía. En extensiones de cadera poco exigentes, es posible que los isquiotibiales sean los protagonistas del movimiento al no haber la intensidad suficiente para que se active convenientemente el glúteo mayor. Kapandji (1998) afirma que "durante la marcha normal, los isquiotibiales realizan la extensión, el glúteo mayor no interviene. No pasa lo mismo al correr, saltar o caminar cuesta arriba, donde el glúteo mayor no sólo es indispensable sino que su función desempeña un papel principal". 

Si no existe actividad física que active adecuadamente al glúteo mayor, es posible que este patrón se convierta en adaptación o disfunción. Necesitaremos actividad con la intensidad suficiente y ejercicios que focalicen la acción del glúteo mayor.

Vivimos en un planeta con gravedad

Si tenemos también en cuenta la teoría propuesta por Carolyn Richardson (ver entrada correspondiente) sobre la consecuencia de la falta de estímulo de la fuerza de la gravedad sobre la bipedestación, entendemos lo que produce la vida sedentaria sobre la pérdida de función de los músculos antigravitatorios. El glúteo mayor, como músculo antigravitatorio, es un de los mayores perjudicados por el estilo de vida sedentario comparado con los isquiotibiales, que se ven mucho menos afectados en su acción ante el sedentarismo.

El glúteo mayor, posiblemente sea el músculo que más nos diferencia del resto de primates. La evolución hacia la bipedestación ha hecho que los glúteos humanos sean proporcionalmente mucho más grandes respeto a los otros primates. La bipedestación provoca una lucha de las caderas contra la gravedad, convirtiendo a los glúteos en músculos antigravitatorios.

Los isquiotibiales, son músculos de gran activación durante la aceleración y el sprint, de enorme importancia en las deceleraciones y que están en continua activación durante la posición atlética, en semiflexión continua del miembro inferior. Debemos mantenerlos en buen estado de flexibilidad y fuerza pero nunca debemos permitir que el glúteo mayor no sea protagonista.

Entender los ejercicios para una correcta prescripción.
A la hora de seleccionar ejercicios que predomine la activación del glúteo mayor sobre los isquiotibiales se suele tener en cuenta los estudios electromiográficos, pero también es muy importante la posición donde más favorecidos estén para actuar los músculos ya sea por la curva longitud-tensión o por el brazo de palanca respecto al eje de giro de la cadera.
Neumann (2010) nos indica que con el incremento de la flexión de cadera desde bipedestación, los isquiotibiales ganan brazo de palanca y los glúteos mayores lo pierden. Al flexionarse, los isquiones se alejan hacia atrás del eje de giro de la cadera. La inserción de los isquiotibiales se aleja del eje de giro ganando brazo de palanca (Fig. 2). Por el contrario, con la flexión,  el glúteo va perdiendo brazo de palanca al acercarse la espina ilíaca postero superior (EIPS) y el sacro a la línea vertical delimitada por el eje de giro (cótilo). Por lo tanto en posiciones de flexión de cadera en bipedestación, los isquiotibiales están mecánicamente mejor posicionados para aplicar fuerza sobre la cadera. Otra cosa es que los glúteos no contribuyan y no sean también imprescindibles en el movimiento, y más para la estabilidad de cadera y sacroilíaca. Por tanto posiciones sin flexión de cadera es muy probable que favorezcan más la activación del glúteo mayor en relación a la activación los isquiotibiales.

 

Figura 2: Flexión de cadera en bipedestación

Si tenemos en cuenta la capacidad de generar tensión de los músculos, sabemos que la capacidad máxima se encuentra alrededor de la posición de reposo del músculo (posición óptima para generar tensión). Con el acortamiento y la elongación, el músculo pierde capacidad de generar tensión por la desorganización o pérdida de contacto de puentes cruzados. 

Comparamos por ejemplo un split con un hip thrust, en la posición de máxima palanca en cada ejercicio. En el split, los isquiotibiales (posiciones del músculo representadas con imágenes en azul en la figura 3), en la posición final se mantienen en la posición óptima puesto que se ha producido acortamiento muscular con la flexión de rodilla pero elongación por la flexión de cadera. Su capacidad para generar tensión será alta. El glúteo (posiciones representadas con imágenes en rojo/granate en la figura 3) en la misma posición estará elongado puesto que la cadera se encuentra a unos 90º de flexión. Su capacidad para generar tensión será baja. Todo lo contrario ocurrirá en el hip thrust en donde el glúteo se mantiene en su posición óptima, y los isquiotibiales, en acortamiento por la flexión de la rodilla.

Figura 3: Representación gráfica de las diferentes posiciones musculares de los isquiotibiales (imágenes en azul) y del glúteo mayor (imágenes en rojo) en las posiciones terminales (mayores brazos de palanca) para los ejercicios split y hip thrust dentro de la curva longitud-tensión (Adaptado de Hall, 2016). 

Williams et al. (2018) mostró mayor activación EMG del glúteo mayor en el hip thrust respecto al split squat (Fig. 4).

Figura 4: Activación media y máxima del glúteo mayor en el squat, hip thrust y split squat (Andersen et al., 2018)

El hip thrust es un excelente ejercicio para la buena activación del glúteo mayor, y un ejercicio donde domina la acción sobre los otros músculos extensores de cadera. Neto, Vieira & Gama (2019) realizaron una revisión sistemática del hip thrust mostrando mayores activaciones EMG del glúteo mayor respecto a los isquiotibiales (Fig. 5).

Figura 5: Activación muscular de diferentes músculos durante la ejecución de un hip thrust en diferentes estudios (Neto, Vieira & Gama, 2019).

Vimos en la anterior entrada cómo el peso muerto rumano (romanian deadlift) es un buen ejercicio para la estabilidad de la ASI, al demandar de mayor activación muscular cuando el sacro se coloca horizontal (Fig. 7) y pierde la estabilidad de forma que le otorga su posición de cuña contra los ilíacos cuando está vertical (form closure).
El peso muerto es un ejercicio en ocasiones elegido para la activación de glúteos e isquiotibiales, aunque la activación sea superada por la de cuádriceps y erectores vertebrales (Martín-Fuentes, Oliva-Lozano y Muyor, 2020). 
Andersen et al. (2018) compararon las activaciones del glúteo mayor y del bíceps femoral durante el peso muerto tradicional y el hip thrust, mostrando mayor activación para el glúteo mayor en el hip thrust, y del bíceps femoral en el peso muerto (Fig. 6).

Figura 6. Valores medios de activación de glúteo mayor, bíceps femoral y erectores espinales en el peso muerto, peso muerto con barra hexagonal y hip thrust (Andersen, 2018).


¿Y el peso muerto rumano?
Martín-Fuentes, Oliva-Lozano y Muyor (2020) publicaron una revisión sistemática sobre la activación muscular del peso muerto y de sus variantes. Concluyen que: 

• En todas las variantes del peso muerto, los erectores espinales se muestran más activos que glúteos e isquiotibiales.
• Los isquiotibiales se activan más que el glúteo mayor en el peso muerto.
• El peso muerto rumano es una buena variante del peso muerto si se desea incidir más sobre glúteos e isquiotibiales.

El peso muerto rumano (Fig. 7) activa en buena medida a erectores vertebrales, multífidos, isquiotibiales y glúteo mayor; todos músculos que contribuyen a incrementar la tensión sobre la ASI y en consecuencia la estabilidad. Además es probablemente uno de los mejores ejercicios para la proliferación de sarcómeros en serie en los isquiotibiales, y así elongarlos en caso de acortamiento, al ser una ejercicio de predominancia excéntrica en elongación muscular. Es bien conocido el efecto del aumento de la longitud del fascículo de fibras con el entrenamiento excéntrico.

Figura 7: Peso muerto rumano (Romanian deadlift). Imagen de la izquierda de DonTigny (2007).

Si queremos desafiar todavía más a la articulación, y siempre que la técnica del romanian deadlift sea óptima (ver propuesta de enseñanza en la fig. 8), lo realizaremos con una pierna. Para ello, será fundamental mantener la pelvis estable en el plano transversal (sin rotar). Normalmente en malas ejecuciones la cadera libre se posiciona más elevada que la cadera de apoyo (Fig. 9).

Figura 8: Progresión para un buen peso muerto rumano. En la fila de arriba ejercicios/tests de flexión de cadera y de elongación de isquiotibiales (AKE y ASLR). En la fila de abajo, progresión para el aprendizaje del hip hinge: (1) Sostenimiento del peso del tronco sobre las manos en las rodillas para facilitar la adquisición de la postura correcta (pelvis sin retroversión); (2) deslizamiento de antebrazos por foam roller con pared atrás situada a 15-20 cm para desplazar posteriormente la pelvis hasta tocarla; (3) Dedo medio de la mano bajo la espina ilíaca antero-superior para ser "mordido entre la pelvis y el fémur, asegurando el cierre de la articulación de la cadera; (4) Hip hinge con pica tocando en sacro, columna torácica y occipital, y la mano agarrando la pica entre ésta y la zona lumbar asegurando que se mantiene cierta lordosis (el grosor de los dedos); (5) Soporte de carga: peso muerto rumano. 

En el peso muerto a una pierna, progresaremos desde ejecuciones asistidas para asegurar una buena técnica (Ver fig. 10), hacia el soporte de cargas. una vez esta técnica óptima exista. Sostener cargas con la mano contraria a la pierna de apoyo es una garantía de una transferencia de fuerzas entre brazo y pierna contraria con la fascia toracolumbar y ASI por el medio. 

Figura 9: Rotación pélvica, principal error técnico a la hora de ejecutar el peso muerto rumano a una pierna, junto con una mala estabilidad de la curvatura lumbar y junto con la falta de elongación de isquiotibiales que provocará o excesiva flexión de rodilla o retroversión pélvica.

Figura 10: Progresión para el peso muerto rumano a una pierna. (1) Asistido para percibir correctamente la flexión de cadera y la estabilidad lumbo-pélvica; (2) Semiasistido con roller entre mano y pie; (3) patrón correcto de ejecución; (4) Ejecución con carga repartida entre los dos brazos; (5) Ejecución con carga en mano contraria al pie de apoyo.

¿Y el hip thurst? Aspectos a atender antes que el hip thrust...
Para asegurarse una buena ejecución en el hip thrust deberemos asegurarnos de la buena activación de los glúteos en la extensión de cadera. Y para ello normalmente se comienza con el puente de glúteos. En este ejercicio es fundamental que el glúteo no sea dominado por los isquiotibiales. Existen personas que muestran dominancia de activación isquiotibial en el ejercicio. Aunque ya escribimos sobre ello en una entrada específica del trabajo glúteo hace casi 7 años (los contenidos aún pueden valer a día de hoy), vamos a actualizarnos un poco.
¿Cómo debemos afrontar esto?
Dos indicaciones van a ser importantes para reclamar la dominancia del glúteo en el puente de glúteos, cuando éstos no la tienen y los isquiotibiales se muestran muy protagonistas.
La primera es buscar abducción/rotación externa en el ejercicio, separando los pies entre sí.
Kang et al. (2013) mostraron cómo en la extensión de cadera en tendido prono con la rodilla flexionada (Fig. 11), la abducción de cada cadera de 15º y 30º incrementaba la activación del glúteo mayor relativa a los isquiotibiales, así como una anterior activación (firing time) en el glúteo mayor. Mejor a 30º respecto a 15º, y 15º respecto a 0º de abducción.
Estos hallazgos son refrendados en otros estudios (Ko et al., 2019; Lee at al., 2019;  Suehiro et al., 2014; Suehiro et al., 2015).

Figura 11: Extensión de cadera en tendido prono con flexión de rodilla.

Si extrapolamos estos hallazgos a la posición supina en el puente de glúteos, conseguiremos más activación de glúteos si separamos los pies (siempre que las tibias se mantengan verticales con las rodillas encima de los tobillos). Pero eso debe ser un medio y no un fin, y poco a poco, a medida que la percepción/activación del glúteo va siendo correcta en relación a los isquiotibiales, ir cerrando el apoyo de pies hasta conseguir la buena activación en el plano sagital (0º) que es el principal plano de movimiento de la marcha y la carrera. Es el plano donde más nos interesa un buen patrón de reclutamiento.
La segunda indicación es atender a la flexión de rodillas. Cuanto más alejado esté el apoyo de pies en el puente glúteo, más activación de isquiotibiales. Es decir, a mayor flexión de rodilla, mayor activación del glúteo mayor; nunca flexionando más de la posición en la que la tibia quede perpendicular al suelo. 
Lehecka et al. (2017) investigaron la  influencia de la flexión de rodilla y del apoyo del pie en el suelo (plano o de talón) sobre la activación muscular en el puente de glúteos a una pierna. Mostraron mucha menos activación de isquiotibiales a 135º de flexión de rodilla respecto a 90º (Fig. 12).

Figura 12: Activación media de glúteos y bíceps femoral de 5 variantes del puente de glúteos a una pierna.

Pasaremos al puente de glúteos a una pierna, una vez que se domine correctamente el puente de glúteos a dos piernas, para lo que hay que conseguir la no dominancia de los isquiotibiales sobre el glúteo mayor y la ausencia de dominio de extensión lumbar sobre la extensión de cadera. Para este fin la activación abdominal y una pequeña retroversión pélvica antes de elevarse puede ser una solución.
En el puente a una pierna (Fig. 12), deberemos de mantener las mismas premisas de impedir la dominancia isquiotibiales en el reclutamiento, y la dominancia de la extensión lumbar en el movimiento. Gray Cook propone sostener una pelota de tenis con la cadera libre (entre muslo y abdomen) para mantener activa la flexión de esa cadera y dificultar/limitar la extensión lumbar. Además, en el puente a una pierna, el control del plano frontal y transversal  entra en juego. El glúteo medio dispara su activación por encima del triple, al pasar de dos a una pierna.
Y una indicación a mayores para favorecer la activación del glúteo mayor será mejorar la activación voluntaria. La contracción isométrica voluntaria de los glúteos (squeeze) es una buena estrategia para mejorar la activación y conseguir mejor participación del músculo dentro del patrón de reclutamiento. Contreras et al. (2015) no encuentra diferencias de máxima activación voluntaria entre el squeeze y la activación máxima en extensión de cadera en tendido prono (Fig. 13). La práctica previa de un squeeze de glúteos a la ejecución de cualquier ejercicio de extensión de cadera ayudará a mejorar la participación de los glúteos en el patrón de reclutamiento.

Figura 13: Squeeze de glúteos y extensión de cadera en tendido prono

La cizalla vertebral y el hip thrust
Con una carga sostenida en la cadera/pelvis, con las rodillas a 90º y los hombros apoyados en un banco (Fig. 14), entre los segmentos vertebrales se va a producir una cizalla antero-posterior. La vértebra inferior tenderá a desplazarse posteriormente respecto a la vértebra superior. Deberemos asegurarnos que la capacidad de tolerancia de la musculatura vertebral del ejecutante es la correcta para el peso manejado en el ejercicio. 

Figura 14: Hip thrust

Hay ejemplos de personas manejando cargas descomunales a la hora de realizar este ejercicio. ¿Son necesarias? Personalmente prefiero progresar hacia el control del ejercicio con carga en una sola pierna antes de generar cargas excesivas que no proporcionen más beneficios que riesgos. Será importante tener claro cuál es el objetivo del ejercicio, que en la práctica deportiva o atlética suele ser el "desarrollo" muscular y motor para acciones con vectores de fuerza horizontales, y normalmente con cargas movilizadas a altas velocidades. 
Se ha desarrollado una máquina con respaldo oscilante que elimina este efecto de cizalla intervertebral y focaliza la carga en la cadera para conseguir un ejercicio con riesgo mínimo sobre la espalda (Fig. 15).

Figura 15: Glute drive de Nautilus

Equilibrio de cargas
Como norma general en la práctica deportiva, la carga máxima a alcanzar en el hip thrust debe ser similar a la carga en la sentadilla paralela (muslo paralelo al suelo). Es decir el 1RM debe ser similar en ambos ejercicios. Realizaremos alguna entrada en el futuro donde analicemos en profundidad el equilibrio de cargas entre ejercicios, pero por el momento nos quedaremos con estas indicaciones. 
Normalmente un deportista de élite en deportes donde la fuerza absoluta es determinante, se recomienda que presente 1RM en sentadilla paralela, de  2 veces su peso corporal y hasta 2,5 para deportes de máxima exigencia en el contacto cuerpo a cuerpo.
Boyle (2010) manifiesta su predilección por el entrenamiento monopodal en el desarrollo de la fuerza del miembro inferior, pero indica que para un hombre adulto libre de doping, el concepto "strong" se debe aplica a la capacidad de alcanzar 1-5-1.75 veces su peso corporal en front squat, lo que se puede corresponder con 1,7-2,0 en back squat. 
Case, Knudson & Downey (2020) mostraron en jugadores jóvenes de fútbol americano (NFL) un umbral de 2,2 del peso corporal como un reductor del riesgo de lesión de miembros inferiores. En jugadoras de voleibol y softball mostraron un umbral de 1,6.
En deportes sin tanta implicación de fuerza absoluta como es demandada en el fútbol americano, es posible que los valores no deban de ser tan altos como en la NFL. En ocasiones, más fuerza, puede significar más masa muscular y en consecuencia más peso, lo que en deportes donde la distancia recorrida es grande, puede resultar en un hándicap para el continuo desenvolvimiento del rendimiento. Podemos concluir que, por ejemplo, en el fútbol, los jugadores adultos deben de acercarse a 1,75 y un máximo de 2,0 y las jugadoras, de 1,50-1,75. 
Augustsson & Ageberg (2017) indicaron que en chicas atletas de 17 años, mantenerse por debajo del umbral de 1.05 se mostró clave para determinar un alto riesgo de lesión.
Hoy en día es altamente recomendable un encoder lineal para controlar la carga a través de la velocidad de movimiento y predecir 1RM sin necesidad de realizar test máximos. En ausencia del mismo, existen aplicaciones para el móvil que pueden acercarnos a tal fin.

Las extensiones de cadera arrodillado/a vs. bipedestación.
El glúteo mayor tiene inserción distal en el fémur, cerca del eje de giro (cadera), mientras que ningún isquiotibial presenta inserción distal en el fémur. El glúteo tiene capacidad de estabilización de la cadera ya que se inserta en pelvis y fémur, mientras que los isquiotibiales no tienen esa capacidad de control sobre la cadera. El glúteo es imprescindible para la estabilidad de la cadera (y también de la ASI).
Sin duda que los ejercicios en posición arrodillada son menos específicos/funcionales que los ejercicios en bipedestación pero para ciertos fines son muy productivos.
En concreto, para la musculatura de la cadera, estar de rodillas significa que el punto fijo de contacto en el suelo dejan de ser los pies y pasan a ser los cóndilos femorales. Sabemos que los isquiotibiales no tienen inserción distal en los fémures. En posición de bipedestación, el pie, y en consecuencia la tibia, es punto fijo donde los isquiotibiales pueden fijar su inserción distal para actuar sobre la pelvis (inserción proximal). Pero de rodillas, el punto fijo de contacto con el suelo pasa a ser el fémur. Las tibias ya no son punto fijo y los isquiotibiales, mecánicamente no pueden contribuir de igual manera a la extensión de cadera. 
La bisagra de caderas arrodillado/a es un buen ejercicio para la dominancia del glúteo y la estabilización de las ASIs. Vamos a aprovechar los beneficios del peso muerto rumano sobre la ASI, incrementando teóricamente la activación del glúteo (relativa al patrón de reclutamiento de la extensión) en el control de la flexión de cadera. Evidentemente las cargas no pueden ser las mismas pero un elástico con tracción posterior nos ofrecerá un plus de activación glútea (Fig. 16).

Figura 16: Progresión del Hip Hinge arrodillado/a: (1) con pica; (2) contra elástico; (3) con elástico y disco; (4) a una pierna con slider en la otra.

2. EJERCICIOS PARA EL SOP.
La activación de glúteo mayor y dorsal ancho contralateral es fundamental para la estabilidad lumbo-pélvica y específicamente para la estabilidad de la ASI.
Varios estudios muestran cómo las acciones musculares del glúteo mayor  y del dorsal ancho contralateral proveen de force closure a la ASI.
Carvalhais et al. (2013) evidenciaron la transferencia de fuerzas entre el dorsal ancho y el glúteo mayor contralateral. Van Wingerden et al. (2004) demostraron que la acción muscular del glúteo mayor contribuye significativamente a comprimir la ASI y prevenir fuerzas de cizalla excesivas. Barker et al. (2014), estimó cómo el 70% de la fuerza generada por el glúteo mayor podría actuar perpendicularmente al plano de la ASI y que el 14% se realiza a través de la fascia toracolummbar. Feeney et al. (2018) mostraron alteraciones de la marcha en mujeres con dolor sacroilíaco, con menor contribución de la sinergia muscular entre el glúteo mayor del lado afecto y el dorsal ancho contralateral. 
Un primer ejercicio para activar esta musculatura puede ser el bird dog con remo a una mano (Fig. 17). El bird dog es un gran ejercicio básico de estabilidad lumbo-pélvica y si añadimos la activación del dorsal ancho, lo dificultaremos pero lo enriqueceremos. Evidentemente, primero es necesaria una buena técnica del bird dog tradicional. Una extensión de cadera en cuadrupedia genera una activación del 21% MCV (Boren et al. 2011). No es excesiva pero como ejercicio inicial es perfecto. Y además trabajará excelentemente a los multífidos y también al subsistema oblicuo anterior (SOA).

Figura 17: Bird dog con remo.

Un ejercicio sencillo es realizar una plancha lateral de rodillas con extensión de caderas contra elástico, y tracción en remo con el brazo superior (Fig. 18). Trabajaremos el glúteo mayor con la extensión de caderas contra el elástico y el dorsal ancho con el pull de remo. Progresaremos a realizarlo con el apoyo a una sola pierna para intensificar la acción glútea.

Figura 18: Plancha lateral con extensión de cadera y pull de remo. Progresión hacia una pierna.

Será fundamental darle una aplicación más específica a los ejercicios hacia la bipedestación. Primero progresaremos hacia el  remo arrodillado con extensión de caderas y en donde las caderas ya soporten el peso del cuerpo (Fig. 19). Se combinará un movimiento de extensión de caderas contra elástico con la tracción de los brazos. Recordemos que en la posición arrodillado/a el protagonismo de activación del glúteo en el patrón de reclutamiento de los extensores de cadera teóricamente resulta beneficiado.

Figura 19: Extensión de caderas arrodillado con remo a dos manos

Y el siguiente paso es ir hacia bipedestación y tracción a una sola mano. Aquí la posición asimétrica de pies es recomendada con la pierna contralateral al brazo que tracciona, adelantada para intensificar toda la acción de control de la carga sobre ella. La tracción desde la posición de split (Fig. 20) probablemente sea el mejor exponente de este nivel. Se activará el glúteo en contra de fuerzas verticales y horizontales, y el dorsal ancho contralateral.

Figura 20: Split row a una mano.

Y progresando hacia el apoyo monopodal podemos combinar el peso muerto rumano a una pierna con el remo con brazo contrario (Fig. 21).

Figura 21: Peso muerto rumano a una pierna + pull brazo contrario

3. EJERCICIOS DE MOVILIDAD/ESTABILIDAD DE LA ASI.

Comprender la relación entre movilidad y rigidez/estabilidad tiene implicaciones en el atleta, donde la transferencia de carga entre la columna lumbar y la pelvis es un elemento esencial de la actividad deportiva. Si bien la rigidez en la articulación es esencial en cierta medida, debe equilibrarse con los requisitos de flexibilidad y movimiento fluido.

Se ha prestado mucha atención a la reducción de la fuerzas estabilizadoras resultante de la actividad muscular insuficiente y la laxitud ligamentosa. También se sugiere que, para algunos pacientes, la activación excesiva del sistema de control motor puede resultar en un cierre de fuerza excesiva. 

(Booth & Morris., 2019).

La movilidad y la estabilidad es fundamental en las articulaciones y, concretamente es fundamental que presenten una buena movilidad y que la musculatura controle óptimamente todo ese rango de movimiento. Perjudicial será una falta de movilidad y un exceso de estabilidad o de rigidez, y también un exceso de movilidad con ausencia de estabilidad/rigidez. La rigidez es un concepto que siempre se entiende como perjudicial pero la rigidez es una cualidad. La rigidez óptima es lo correcto. Un exceso de rigidez será malo así como un déficit.
Además de un impacto por caída normalmente, Le Huec et al. (2019) determinan 3 causas del dolor idiopático de la ASI: 

• embarazo, 
• atletas y trabajadores con posturas o movimientos asimétricos, 
• escoliosis, 
• dismetría entre piernas o, 
• personas con historial de fusión lumbo-sacra.

Los ejercicios que provocan mayor movilidad de las ASIs, y a la vez mayor necesidad de estabilizarla son los que provocan acciones antagónicas de los iliones, principalmente flexión vs. extensión de caderas ya que se considera a la ASI una articulación con movilidad principalmente en el plano sagital. Aunque veremos también que presenta movimiento coronal.
Por ejemplo, la flexión de una cadera provoca la porteriorización de esa hemipelvis y la extensión simultánea de la otra cadera provoca anteversión de la otra hemipelvis. Estas acciones antagónica de las hemipelvis demandarán de movilidad de las ASIs, y de la consecuente estabilidad de las mismas, puesto que el anillo pélvico (sacro y los dos iliones) necesita de la rigidez adecuada para tolerar correctamente las fuerzas.
El split squat es un ejemplo de ello. Una pierna realizando fuerza con cadera en flexión, y la otra pierna con cadera sin flexionar o en ligera extensión. El Dr. McGill alerta del riesgo de exceso de estrés en las ASIs cuando: 

1. la distancia entre pies es muy grande (más movilidad de ASIs), 
2. el descenso es muy grande (también más movilidad de ASIs) y/o, 
3. la carga manejada es muy grande (más estrés sobre ASIs). 

Repeticiones de split squats en estas condiciones pueden llevar a un incremento del estrés, laxitud ligamentosa, dolor y/o pérdida de tolerancia al entrenamiento.
Para conseguir obtener los máximos beneficios del split squat y minimizar al mínimo los riesgos que el Dr. McGill expone, se propone por parte de Michael Boyle: 

1. que la separación de pies no sea grande, manteniendo las rodillas en la posición final con algo más de flexión de 90º (esto significa que la rodilla de atrás debe quedar muy cerca del pie de delante), 
2. no realizar más de 30 repeticiones a la semana por cada pierna, 
3. no hacerlo con barra ya que puede incrementar el estrés lumbar. Posiblemente con una safe bar y soporte de manos en el rack este problema se minimizaría. Preferiblemente hacerlo con mancuernas o kettlebells.

El split squat por tanto es un excelente ejercicio de desarrollo de fuerza de los miembros inferiores si se realiza con las indicaciones adecuadas (Fig. 22). Y al movilizar las ASIs dinámicamente, proveerá de estabilidad, siempre que no se supere la capacidad de tolerancia por las indicaciones antes comentadas.

Figura 22: Técnica correcta del split squat según apreciaciones del Dr. McGill y Michael Boyle.

Ejercicios para movilizar las ASIs
Ya hemos visto en la entrada anterior que las ASIs tienen un pequeño grado de movilidad imprescindible para acomodar el anillo pélvico a los movimientos y las fuerzas que recibe, y que tienen una enorme estabilidad pasiva (forma y ligamentos) y activa (tensión muscular) precisamente por los altos niveles de fuerzas que reciben. 
La amplitud del movimiento en la ASI es 40% menor en hombres que en mujeres (Sturesson, Selvik & Uden, 1989) y durante el embarazo, los altos niveles hormonales aumentan considerablemente la flexibilidad de los ligamentos.
Ya hemos visto el split squat como un ejercicio que moviliza y a la vez estabiliza las ASIs si se realiza convenientemente. Es evidente que una movilización tipo spiderman (Fig. 23) o similar obligará a movilizar al máximo las ASIs.

Figura 23: Movilización tipo spiderman con flexión y extensión de caderas.

Previamente ejercicios más sencillos como la flexión de cadera en tendido supino serán apropiados (Fig. 24).

Figura 24: Flexión de cadera en tendido supino

El test de Gaenslen (Fig. 25) es uno de los test de la batería utilizada por los clínicos para buscar disfunción/dolor en la ASI a través de este mecanismo de movilidad antagónica recién propuesto para movilizar las ASIs. 

Figura 25: Test de Gaenslen (Laslett, 2008)

Como complemento, y aunque no sea el objetivo de este artículo nada relacionado con el diagnóstico clínico, indicaremos que dentro de la batería de test usadas por estos profesionales para determinar el dolor/disfunción de la sacroilíaca, la evidencia muestra que estos test se basan en pruebas (normalmente en descarga) que buscan la movilidad, la compresión o la cizalla de las ASIs (Fig. 26). Tres o más resultados positivos (provocación de dolor) mostrará sospecha de disfunción sacroilíaca.

Figura 26: Test utilizados en clínica para la valoración de la disfunción de la ASI. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: Distraction test, Gaenslen´s test, Compression test, Shimpi prone SIJ test, Drop test (imagen vertical), Gillet test (imagen vertical), Thigh thrust test, Sacral thust test, Faber test (Laslett et al. 2005; Laslett, 2008, Shimpi et al., 2018; Telli, Telli & Topal, 2018). Abstenerse de diagnóstico profesiones no clínicas.

¿Cómo influyen los movimiento en el plano frontal y transversal de la cadera sobre la ASI?
Bussey, Bell & Milosavljevic (2009) mostraron cómo la abducción y rotación externa de cadera (HABER; Hip ABduction External Rotation) en tendido prono y en descarga (situación en la que la articulación se muestra más móvil), mostraba una relación lineal con la movilidad de los iliones respecto al sacro en el plano sagital y frontal (Fig. 27). Indican que la abducción de cadera es ligeramente mejor que la rotación externa para movilizar el ílion en el plano sagital (posteriorizarlo), y la rotación externa de cadera es mejor para la movilidad transversal (rotación externa del ilion). La máxima movilidad del ilion se alcanzaba con máximas movilidades de cadera. Estos hallazgos se ajustan a una suposición básica de que el hueso innominado generalmente se desplazará en la misma dirección que la cadera. 

Algo similar ocurre entre la escápula y el húmero (siendo la escápula muchísimo más móvil que la hemipelvis). Por ejemplo, con una rotación externa glenohumeral se producirá una rotación externa de la escápula sobre su eje axial. Movimiento de enorme valía para activar el serrato mayor (rotador externo de la escápula). 

Figura 27: Posición en rotación externa (A), abducción (B) y abducción y rotación combinadas (C) y modelo de medición de la movilidad de los iliones en el plano transversal (a) y en el plano sagital (b). Bussey, Bell & Milosavljevic (2009).

Adhia et al. (2016a), con el mismo método de valoración que  Bussey, Bell & Milosavljevic (2009), mostraron entre individuos con dolor lumbar no específico, patrones de movimiento diferentes en las ASIs, entre los que presentaban 3 o más tests positivos de dolor sacroilíaco, respecto a los que no. Esto parece indicar que diferencias en la movilidad de las ASIs, o asimetría entre ASIs, pueden ser una causa de sufrir dolor articular.
Adhia et al. (2016b) mostraron una alta sensibilidad del HABER test para identificar dolor en la ASI en individuos con dolor/patología en la articulación, en el umbral de 30º combinados de abducción y rotación externa. No deja de ser un mecanismo similar al FABER test mostrado en la figura 26. Identifican un hipotético modelo de las estructuras con capacidad para reproducir el dolor (Fig. 28).

Figura 28: Modelo hipotético de las estructuras con capacidad de reproducir dolor durante el HABER test con la pierna derecha (Adhia et al., 2016b)

Podremos buscar este tipo de movilidad de la ASI en el plano transversal con ejercicios que promuevan la abducción y rotación externa de caderas. En posición de tendido prono, dispondremos a las ASIs para una mejor movilidad ya que disminuye el efecto de estabilidad/rigidez form closure que le otorga la posición vertical. La salamandra puede ser buen ejercicio de movilidad al respecto (Fig. 29), o en posición supina, el bent knee fall out.

Figura 29: Salamandra (Abducción, rotación externa y flexión de cadera) y bent knee fall out

Podemos teóricamente facilitar la movilidad de la articulación:

• En tendido supino es muy probable que mantengamos el efecto de descarga sobre las ASIs que se consiguen en tendido prono. 
• Con las caderas en flexión, la movilidad de abd+RE y add+RI de las caderas hará que las fuerzas incidan más perpendicularmente sobre la movilidad transversal de los iliones y la faciliten. 
• Con la columna lumbar en flexión teóricamente mejoraremos la movilidad de las ASISs por disminuir o impedir la nutación del sacro. 

Podemos buscar el antagonismo entre caderas para incidir en ambas ASIs a la vez (movimiento contrario de los dos iliones), o realizar la abd+RE y la add+RI unilateralmente. En la figura 30 se muestra el ejercicio de movilidad de rotación de caderas que debería movilizar también las ASIs. Se muestra tumbado y semi-sentado (fila superior), o sentado (fila inferior). La posición de sentado 90/90 (fila inferior) es también un buen test para valorar la movilidad conjunta de caderas, ASIs y columna lumbar en la rotación, y valorar asimetrías entre ambos lados en función de la comodidad que presenta el individuo en un lado con respecto al otro.  

Figura 30: Rotaciones antagónicas de caderas que movilizan las ASIs.

Si la abducción bilateral comprime las ASIs, y con mayor eficacia con la abducción horizontal (abducción, con caderas a 90º de flexión), la adducción horizontal bilateral, o squeeze de aductores a 90º de flexión (Fig. 31), puede ser un buen ejercicio para "descomprimir" las ASIs y contribuir a mejorar la movilidad.

Figura 31: Squeeze de aducción con caderas a 90º

Otros ejercicios que nos ayudarán a movilizar las ASIs puede ser la sentadilla profunda en descarga con transferencia del peso de un apoyo al otro (Fig. 32), la movilización lateral de la pelvis en cuadrupedia (Fig. 33) o la movilización transversal (Fig. 34).  

Figura 32: Movilización lateral de la pelvis en sentadilla profunda en descarga

Figura 33: Movilización lateral de la pelvis en cuadrupedia

Figura 34: Movilización en rotación de la pelvis en cuadrupedia. Imagen derecha de DonTigny (2007)

Podríamos sumar a estos ejercicios, liberaciones y estiramientos de la musculatura relacionada con producir compresión sobre la ASI. Como algún ejemplo, se muestran en la figura 35.

Figura 35: Ejemplos de ejercicios de liberación y estiramiento. En el ejercicio de la derecha existe un riesgo si hay un segmento intervertebral hipermóvil. Si es así, es muy posible que ese segmento sufra demasiado estrés al realizar este ejercicio puesto que acaparará mucha más parte del movimiento vertebral de la que le corresponde. mucha movilidad en un segmento inestable no es deseable. Podemos sospecharlo si en un prone press up o extensión vertebral en tendido prono, en una vista lateral, observamos un punto de inflexión en la extensión. En ese punto de inflexión a modo de bisagra es muy probable que exista hipermovilidad. Una visita a un clínico que lo valore estará indicado.

Movilizar el ROM fisiológico de las articulaciones es un punto básico de cualquier programa de ejercicio. Movilizar progresivamente será necesario cuando haya déficits funcionales de movilidad, y si hay una disfunción o patolología aguda, seguir las indicaciones de los profesionales sanitarios.
Pero una cosa es la movilidad, y otra es la estabilidad que la musculatura y el control motor deben proveer a la movilidad activa de esa articulación.

Ejercicio para estabilizar las ASIs
La estabilidad funcional de la ASI es una combinación de resistencia a la cizalla, de la capacidad de transferencia de carga, y del control del rango de movimiento fisiológico.
Enix & Mayer (2019) indican que la inestabilidad o la hipermovilidad de la articulación puede ser debida a: 

• laxitud ligamentosa, 
• continuas asimetrías en los movimientos de la columna o de las caderas, 
• asimetrías musculares, 
• dismetría entre piernas, 
• embarazo.

Una alterada acción muscular puede producir inestabilidad y disfunción de la ASI por falta de compresión articular y la inestabilidad mecánica de la ASI puede producir alteración muscular. ¿Qué es antes, el huevo o la gallina? Una anamnesis previa puede responder a la pregunta (Impacto por caída, malas posturas, repetición de movimientos cotidianos, deportivos o laborales...). Si hay disfunción patológica deberemos derivar a los profesionales sanitarios que deben diagnosticarla y tratarla.

Vleeming et al. sugirieron que una contranutación relativa del sacro respecto al ilion adyacente reduce la capacidad de la contracción muscular para influir en la rigidez articular. En principio, esto hace que la ASI sea vulnerable a las fuerzas de cizalla con las considerables palancas de la musculatura de la columna vertebral y de las extremidades inferiores, incrementando el riesgo de lesiones en el tejido conectivo circundante y en las estructuras miofasciales 

Por el contrario, Sole et al. teorizan que el tono alterado en el músculo isquiotibial puede, en algunos casos, interpretarse como una respuesta neuromuscular a la inestabilidad mecánica en la ASI. 

Por lo tanto, dos interpretaciones parecen sugerir que el problema en la ASI es secundario a las adaptaciones del control motor y la causa de tales adaptaciones, por lo tanto, "víctima y culpable".  

Si bien los dos escenarios no son exclusivos entre sí, esto sirve para demostrar las dificultades en el estudio científico de esta región del sistema músculo-esquelético

(Booth & Morris, 2019).

Vleeming & Stoeckard, 2007 indican que el entrenamiento para la estabilización de las ASIs debe ir incluido en un programa de estabilización lumbo-pélvica. Debe iniciarse por trabajos sin grandes palancas que impliquen a las extremidades o a movimientos de la columna. Hay que focalizarse inicialmente en la estabilidad básica lumbo-pélvica y cuando este control motor sea conseguido, proceder al uso de palancas mayores.
No vamos a proponer aquí y ahora un programa completo de estabilización lumbo-pélvica. Para ello se recomienda la lectura de los conceptos básicos para el entrenamiento de la estabilidad lumbo-pélvica (Parte I y parte II). Intentaremos centrarnos en los ejercicios para el SLP y el SOP, y más específicamente para la estabilización sacroilíaca.
Pero sí que la mejora de la consciencia de la pelvis es importante y es muy necesario controlar correctamente la anteversión y retroversión, tanto en tendido supino como en cuadrupedia.  (Fig. 36).

Figura 36: Retroversión y anteversión pélvica en cuadrupedia y en tendido supino

Podremos posteriormente seguir practicando el control motor, y comenzar a aplicar pequeñas fuerzas desde palancas cortas; y no hay palanca más corta para la pelvis que ejercer fuerzas directamente desde ella misma, y concretamente desde la EIAS, la EIPS y desde el isquion. Para ello utilizaremos una pelota deformable de foam pero con algo de consistencia. Realizaremos tres ejercicios (Fig. 37). Uno en tendido prono que fomente la anteversión presionando la pelota contra el suelo con la EIAS. Otro en tendido supino que fomente la retroversión presionando la pelota contra el suelo con la EIPS. Y otro en sedestación (sobre superficie plana como un cajón), con un isquion sentado sobre la pelota con el objetivo de liberarla ligeramente. Con este último ejercicio conseguiremos que la hemipelvis que se mantiene apoyada en el cajón comience a soportar todo el peso del tronco (fuerzas que gestionará la ASI) a la vez que se realiza fuerza para elevar ligeramente el isquion contrario, liberando la pelota. Tres pequeñas movilizaciones con control motor sobre la pelvis con la palanca más corta posible. 

Figura 37: Movimiento de anteversión, retroversión o hinge de la pelvis con pelota de foam.

Siguiendo trabajando con palancas menos cortas, aplicaremos fuerzas sobre el fémur para conseguir generar estabilidad de la sacroilíacas. Recordemos la utilidad para ello de los ejercicios arrodillados/as que vimos antes.
Comenzaremos por el plano sagital, con un ejercicio básico de activación isométrica de flexores de una cadera y extensores de la otra, en posición supina, intentando reproducir el antagonismo que se produce en la marcha o en la carrera, con tendencia a la posteriorización de una hemipelvis y anteriorización de la otra (Fig. 38). Asimetrías significativas de percepción o fuerza entre ambos lados, deben corregirse. La práctica del lado débil será fundamental.

Figura 38: Activación isométrica de flexión de cadera y extensión de cadera contraria

(Las flechas amarillas representan las fuerzas que realizan las caderas)

Yendo hacia una palanca más larga, el ASLR (Active Straight Leg Raise) es un test para poder valorar inestabilidad lumbo-pélvica. Los clínicos lo utilizan para evaluar el dolor lumbo-pélvico consecuencia de la inestabilidad de la articulación sacroilíaca, principalmente del lado afecto. Se ha mostrado que los individuos con dolor en la ASI muestran un patrón de activación alterado en la estabilización de la pelvis por la musculatura del tronco durante el ejercicio (Beales, O’Sullivan & Briffa, 2009a; Beales, O’Sullivan & Briffa, 2009b; Palsson, Hirata & Graven-Nielsen, 2015; Shadmehr, Jafarian & Talebian, 2012).
A partir del ejercicio en palanca corta de la figura 38, podemos progresar hasta el ASLR, el ASLR inverso, o flex-ext alternativas (tijeras) que ya supone un muy importante desafío para las ASIs, con una palanca importante (Fig. 39 fila superior). También incidiremos en la estabilidad del movimiento sagital de las ASIs con el trabajo abdominal en tendido supino: movimientos de flexo-extensión de caderas, primero unilateral y luego cruzando piernas (Fig. 39 fila inferior izda.). Se progresará hacia la activación antagónica de flex-ext contra resistencia en tendido supino (Fig. 39 inferior centro), en posición split (gran activación glútea de la pierna de apoyo) y finalmente en bipedestación, lo que supondrá un apoyo monopodal con flexión de cadera contraria, patrón similar a la carrera (Fig. 39 inferior dcha.). 
A la hora de realizar estos ejercicios de flexo-extensión alternativa de caderas en tendido supino es común sentir resaltes o "clocks". Hay diferentes teorías o posibles causas, y entre ellas, no debemos olvidar a la estabilidad de las ASIs.

Figura 39: Progresiones  para la estabilidad de las ASIs en el plano sagital.
Fila de arriba de izquierda a derecha. ASLR facilitado: con cadera y rodilla de la pierna de apoyo flexionadas; ASLR; ASLR inverso: de arriba a abajo en vez de abajo a arriba; Tijeras: Cruces de piernas (mayor desafío para zona lumbo-pélvica, ASIs incluidas).
Fila de abajo de izquierda a derecha: Flexo-extensión de caderas con poca carga y palanca corta, primero con la misma pierna, luego cruzando piernas; Flexo-extensión de caderas con más carga y palanca larga, primero con la misma pierna, luego cruzando piernas; Flexo-extensión de caderas contra elástico; Flexión de cadera desde split; Flexión de cadera contra elástico desde bipedestación.

En el plano transversal también podemos reproducir este antagonismo contra fuerzas (Fig. 40). Una cadera realizará isometría en abd+RE y la otra en adducción+RI. Este ejercicio nos valdrá para tomar conciencia de la posición estable de la pelvis contra fuerzas de rotación ya que las fuerzas que generarán las caderas son las que provocan rotación de la pelvis, y la activación desde la musculatura del tronco para estabilizar la pelvis será también importante. Es posible notar asimetrías importantes en este ejercicio. Deberemos corregir las que sean significativas. La práctica del lado débil será fundamental.

Figura 40: Estabilidad antirotación lumbo-pélvica y sacroilíaca. Mantener la columna recta, evitar que se desplome. Con 90º de caderas y rodillas, colocar los pies elevados (un roller servirá). manteniendo los pies apoyados en el roller, elevar la pierna de arriba en abd+RE hasta que la rodilla alcance la altura del pie y luego elevar la de abajo en add+RI sin llegar a tocar la de arriba. Mantener la posición. 

Vistos los estudios de Bussey y de Adhia (Fig. 27 y 28), la abd+RE de la cadera provoca rotación externa del ilion y que el glúteo mayor probablemente sea el músculo que mejor estabiliza la ASI por su orientación transversal a la misma, el clam shell seguro que será un buen ejercicio para incrementar la estabilidad de la articulación (Fig. 41). Con una flexión de caderas pequeña (alrededor de 30º) el glúteo mayor estará mejor posicionado para actuar. Podemos realizarlo también con plancha lateral de rodillas.

Figura 41: Clam shell

Y si ya vimos como el puente de glúteos es un buen ejercicio para el glúteo mayor, y vimos que si separamos el apoyo de pies incrementa relativamente la activación del glúteo mayor y disminuye la de isquiotibiales, y si con esa separación (abducción) los iliones se movilizan y teóricamente estabilizan más la ASI; pues un puente bilateral de glúteos con abducción de caderas y resistiendo una mini-band que provoque un momento adductor+RI contra el que resistir, pues será un ejercicio que provoque gran estabilización (Fig. 42).

Figura 42: Puente de glúteos con abducción y rotación externa de caderas 

4. PROGRAMAS Y EJERCICIOS DE ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR ESPECÍFICO.

De la entrada anterior:

Existe la hipótesis que la musculatura profunda (transverso, multífidos, diafragma y suelo pélvico) tiene mayor capacidad de generar compresión en la ASI que la musculatura superficial por insertarse más cerca del eje de la articulación y por la multitud de inserciones sobre ligamentos y fascias en la región (Vleeming & Stoeckard, 2007). En la entrada sobre el subsistema intrínseco ya hemos visto propuestas para entrenar transverso, diafragma y multífidos.

Vleeming & Stoeckard, 2007, focalizan la estabilidad de la articulación sacroilíaca principalmente en los músculos: multífidos, erectores y bíceps femoral (SLP), y glúteo mayor y dorsal ancho (SCP).

Stuge & Vollestad (2007) en un programa de estabilización lumbo-pélvica en mujeres tras dar a luz (condición provocadora de gran inestabilidad lumbo-pélvica, ASIs incluidas), proponen focalizar el trabajo en los músculos de orientación transversal del abdomen, en multífidos, glúteo mayor, dorsal ancho, erectores espinales, cuadrado lumbar, y abductores y aductores de cadera. En una primera fase, contracción de los músculos sin movimiento de extremidades ni de tronco. Una segunda fase, mantener la estabilidad lumbo-pélvica con introducción de movimiento de extremidades y una tercera fase con movimientos de tronco.

La importancia de los músculos que actúan sobre el plano transversal es particularmente importante para estabilizar la articulación sacroilíaca en particular y la cintura lumbo-pélvico-caderas en general. De nuevo, transverso y glúteo mayor aparecen en escena.

Si atendemos a toda la musculatura que se inserta en sacro y pelvis tanto del esqueleto axial como del esqueleto apendicular, nos sale un buen número de músculos a atender.

Esqueleto axial: Transverso, suelo pélvico, multífidos, erectores vertebrales, cuadrado lumbar, dorsal ancho, oblicuo externo, oblicuo interno, recto anterior abdominal, psoas-ilíaco.

Esqueleto apendicular: glúteos (mayor, medio y menor), isquiotibiales (BF, SM, ST y RI), flexores de cadera (recto femoral, TFL, sartorio), adductores (mayor, largo, corto, pectíneo), piramidal y el resto de rotadores intrínsecos (obturadores, géminos y cuadrado crural)

Boyle (2011), en un estudio específico de un caso, propone entre otros, unos determinados ejercicios para abordar el dolor sacroilíaco: 

• Semipuente 90/90 (Fig. 43 izda.) para activar isquios y add mayor y provocar posteriorización de un ilion.
• Tijeras en decúbito lateral (Fig. 43 centro): para elongar estructuras posteriores de la cadera. Similar a nuestro ejercicio de la figura 34.
• De rodilla a rodilla (Fig. 43 dcha.): para activar abductores vs. adductores contralaterales. Similar a nuestro ejercicio de la figura 40.

Figura 43: Semipuente 90/90, tijeras en decúbito lateral, y "de rodilla a rodilla" (Boyle, 2011).

Added et al. (2018) mostraron la efectividad del fortalecimiento del glúteo mayor en individuos con evidencia clínica de disfunción sacroilíaca y con una significativa debilidad en el glúteo del lado afecto. Los ejercicios de su intervención se muestran en la figura 44.

Figura 44: Ejercicios de fortalecimiento del glúteo mayor (Added et al. 2018)

Bashir et al. (2019) mostraron menor sección transversal en el dorsal ancho contralateral a la ASI dolorosa, y en el glúteo mayor, oblicuo interno y transverso ipsilaterales, comparado con el lado no doloroso, y comparado con el grupo control sin  dolor. Subsistema intrínseco, subsistema oblicuo posterior y subsistema oblicuo anterior, de nuevo a escena.

Nejati, Safarcherati & Karimi (2019) muestran la eficacia de un programa de ejercicio para mejorar el dolor y la incapacidad en sujetos con disfunción sacroilíaca. El programa principalmente consta de 4 fases de 3 semanas cada una, en donde se realizan además de movilizaciones y estiramientos, progresiones de draw-in, de puentes de glúteos, del bird dog, de planchas abdominales frontales y laterales, prone cobra, y rotaciones de tronco (supine twist y rotaciones sentado sobre balón medicinal).

5. OTRAS CONSIDERACIONES

El equilibrio entre musculatura axial y apendicular

En los movimientos sobre la pelvis siempre actúa un par de fuerzas, desde el esqueleto axial y desde el esqueleto apendicular. Es importante para la estabilidad lumbo-pélvica, que toda la musculatura tenga una buena condición y un par de fuerzas no domine al otro. En la anteversión (flexores de cadera vs. erectores vertebrales), en la retroversión (abdominales vs. isquiotibiales y glúteo mayor), en la báscula lateral (glúteo medio vs. cuadrado lumbar, y abdominales y erectores del mismo lado) o en la rotación (oblicuos y multífidos vs. glúteo mayor y medio, piramidal y otros rotadores intrínsecos, y adductores).

El piramidal

El piramidal presenta inserciones proximales sobre la cara anterior del sacro y del ligamento sacrotuberoso. Es un músculo que al igual que el glúteo mayor se inserta transversalmente en el sacro. El glúteo mayor se inserta en la cara posterior del sacro, antagónico al piramidal que se inserta en la cara anterior.

Falta de competencia del glúteo mayor es posible que sobreactive al SLP y al piramidal. El piramidal, mientras la cadera no se flexione mucho, es rotador externo de cadera, al igual que el glúteo mayor; si el glúteo no está bien capacitado, es posible que el piramidal asuma más competencia de la debida en ese movimiento; un exceso de trabajo para lo que no está capacitado. 

Mantener en condición a los glúteos para controlar el movimiento de la cadera y también particularmente al glúteo mayor por su capacidad estabilizadora de la ASI será un factor preventivo para el piramidal.

Si el resto de rotadores intrínsecos de cadera (obturadores, géminos y cuadrado crural no son competentes en su control sobre la cadera, el piramidal puede de nuevo sobre-solicitarse. En ese caso, será importante trabajar los rotadores de cadera, que se realiza con rotaciones externa con la cadera a 90º de flexión. Clam shell a 90º por ejemplo.

Piramidal, bíceps femoral y adductor mayor son tres músculos normalmente sobre-activos, ante una baja activación del glúteo mayor (SOP).

Pero esto es una teoría general. Es posible que estos músculos también se encuentren debilitados, es más, el síndrome del piramidal en ocasiones se presenta por debilidad muscular. Y los isquiotibiales también pueden ser poco competentes. Para enjuiciar correctamente, está la labor de una buena valoración que tenga como objetivo equilibrar el sistema y luego potenciarlo hasta lo necesario para elevar su capacidad de tolerancia (de manera equilibrada), por encima de los requerimientos de la actividad cotidiana, laboral o deportiva. 

Suelo pélvico

El dolor sacroilíaco se ha relacionado tanto con la debilidad del suelo pélvico (Fig. 45) como con su hipertonicidad. (O'Sullivan & Beales, 2007;  Pool-Goudzwaard et al., 2004). No es de extrañar debido a la cercanía de este grupo muscular (parte del subsistema intrínseco) con la articulación sacroilíaca. Recordemos la importancia que Vleeming & Stoeckard, (2007) otorgan a la musculatura profunda en la estabilidad de la ASI.

Biomecánicamente, cuando los iliones se separan, los isquiones se juntan y viceversa (Fig. 46). El músculo isquiococcígeo tiene una orientación diagonal que va desde el isquion al cóccix y últimas vértebras del sacro. Tiene capacidad de generar fuerzas en el plano frontal y sagital, es decir, para hipotéticamente ayudar a acercar los isquiones y/o ayudar a contranutar el sacro. Pubococcígeo e iliococcígeo tienen inserciones en el cóccix pero no en el sacro. Es más desconocida la implicación que puede tener la musculatura del suelo pélvico en la estabilidad del conjunto lumbo-pélvico, pero no cabe duda que la tienen. 

Son músculos relativamente pequeños pero sumándolos todos aportan unos 4 centímetros cuadrados de sección transversal fisiológica (medida de capacidad de aplicación de fuerza). Alperin et al. (2016) muestran la sección transversal fisiológica para mujeres jóvenes nulíparas de aproximadamente:

• 1,6 cm2 para el isquiococcígeo, 
• 1,4 cm2 para el pubococcígeo y 
• 1,25 cm2 para el iliococcígeo. 
• Más de 4 cm2 entre los tres. 

Si comparamos con otra musculatura lumbopélvica, según Handsfield et al. (2014), en una media entre 8 mujeres y 16 hombres, muestra una sección transversal fisiológica de, entre otros:

• 46,8 cm2 para el  glúteo mayor,
• 45,6 cm2 para el glúteo medio,
• 45,5 cm2 para el adductor mayor,
• 25,9 cm2 para la porción larga del bíceps,
• 25,6 cm2 para el ilíaco,
• 15,4 cm2 para el adductor largo,
• 9,7 cm2 para el adductor corto,
• 5,1 cm2 para el pectíneo,
• 4,7 cm2 para el piramidal,
• 3,3 cm2 para el obturador interno.

Figura 45: Músculos del suelo pélvico

Figura 46: Movilidad intrínseca de la pelvis (Le Huec et al. 2019).

6. EN RESUMEN

Es fundamental mantener en buena condición el subsistema oblicuo posterior para una buena estabilidad lumbo-pélvica en general, y de la articulación sacroilíaca en particular. El glúteo mayor es imprescindible para tal fin.

En relación a la ASI es de gran importancia preservar su movilidad fisiológica y si no es así, deberemos proponer ejercicios para recuperarla. Sin olvidar que los ejercicios de estabilidad pueden contribuir a mejorar la movilidad puesto que si mejoramos el control motor (importante componente de la estabilidad), la movilidad es posible que se vea beneficiada. Cuando la inestabilidad falla, un programa progresivo para su desarrollo, sin duda ayudará.

Esta entrada y la anterior se centran en los subsistemas musculares posteriores, tanto el longitudinal profundo como el oblicuo posterior. Pero de gran importancia son también tanto el subsistema intrínseco ya analizado, como el subsistema oblicuo anterior y el subsistema lateral que analizaremos en dos próximas entradas.

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