La lectura de las entradas sobre las lesiones de rodilla (1 y 2) y la rotación externa de rodilla son recomendadas para entender mejor este post.
La semana pasada me enteré de la lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla de un jugador del Laracha de la tercera división gallega. Es un jugador que en la temporada 2011/2012 militó en el juvenil de división de honor del RC Deportivo de La Coruña y por lo tanto valorado artro-muscularmente dentro de los recursos que poseíamos.
La semana pasada me enteré de la lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla de un jugador del Laracha de la tercera división gallega. Es un jugador que en la temporada 2011/2012 militó en el juvenil de división de honor del RC Deportivo de La Coruña y por lo tanto valorado artro-muscularmente dentro de los recursos que poseíamos.
Los jugadores, en la escuela del equipo, están presentes físicamente un tiempo determinado (2 horas, cuatros días/semana, o sea, aprox. 8 horas de lunes a viernes). El tiempo específico útil para el trabajo del "departamento de fuerza y equilibrio artro-muscular" es, por lo tanto, limitado (aprox. 1 hora a la semana con cada equipo de unos 18-20 jugadores). Si atendemos al Cadete A, Juvenil B, Juvenil A y Deportivo B, aproximadamente tendremos unos 80 jugadores con los que trabajar y a los que previamente intentamos valorar lo más individual y específicamente posible. Podéis imaginaros que este trabajo, para individualizarlo completa y convenientemente, precisaría una dedicación completa que no se producía, y que a día de hoy todavía no es posible.
Esa era la segunda temporada que se hacían valoraciones artro-musculares en la escuela. Todavía no estaban bien afinadas en cuestión de economía de tiempo, ni en especificidad sobre qué queríamos valorar y por qué. Pero en aquel momento es lo que teníamos. La experiencia va consiguiendo que las valoraciones sean más específicas, más eficientes y más eficaces en función del deporte practicado y en función de lo que conocemos sobre los futbolistas y sobre el tipo de lesiones más sufridas.
Al enterarme de la grave lesión, revisé las fotos que tenía del jugador y las diferentes anotaciones de las valoraciones que le habíamos realizado en su etapa juvenil. Y pensé: tuvo que ser la rodilla izquierda. Y sí, fue la izquierda.
¿CASUALIDAD O CAUSALIDAD?
En la figura 2 se ve perfectamente. La rodilla derecha no estaba para tirar cohetes pero la izquierda... uff.
La inestabilidad del apoyo derecho se manifiesta en una pronación y abducción del pie pero el torque de rotación sobre la rodilla no parece tan dramático. En el apoyo izquierdo sí que la inestabilidad que muestra la cadera, provoca una gran rotación interna y aducción, manifestándose en la rodilla como una rotación interna del fémur respecto a la tibia. Además parece mostrar una mayor inclinación y rotación del tronco hacia la pierna de apoyo en la izquierda respecto a la derecha. Ver la entrada sobre la rotación externa de rodilla.
Evidentemente, a toro pasado, esta entrada es ventajista pero me pareció interesante mostrar diferentes factores de riesgo que presentaba por entonces. Estuvo en el club solamente esa temporada y trabajó muy poco con el equipo en el gimnasio ya que estuvo con una pubalgia durante muchos meses.
¿CASUALIDAD O CAUSALIDAD?
En la figura 2 se ve perfectamente. La rodilla derecha no estaba para tirar cohetes pero la izquierda... uff.
La inestabilidad del apoyo derecho se manifiesta en una pronación y abducción del pie pero el torque de rotación sobre la rodilla no parece tan dramático. En el apoyo izquierdo sí que la inestabilidad que muestra la cadera, provoca una gran rotación interna y aducción, manifestándose en la rodilla como una rotación interna del fémur respecto a la tibia. Además parece mostrar una mayor inclinación y rotación del tronco hacia la pierna de apoyo en la izquierda respecto a la derecha. Ver la entrada sobre la rotación externa de rodilla.
Figura 2: Single leg squat
Evidentemente, a toro pasado, esta entrada es ventajista pero me pareció interesante mostrar diferentes factores de riesgo que presentaba por entonces. Estuvo en el club solamente esa temporada y trabajó muy poco con el equipo en el gimnasio ya que estuvo con una pubalgia durante muchos meses.
Me comuniqué con él y le pedí permiso para abordar su caso en una entrada. Y voy a intentar ofrecer los datos que tenemos, con las valoraciones que habíamos hecho, y que mostraban un probable incremento del riesgo de rotura sin contacto de LCA. Se muestran simplemente posibles factores de riesgo buscando una probable causalidad del desequilibrio artro-muscular en la etiología de la lesión. La relación causa-efecto evidentemente no es demostrable. Pero hoy en día, a pocos se les escapa que la estabilidad y el correcto control articular es una herramienta clave en la prevención de lesiones. Y el equilibrio artro-muscular es un pilar de la estabilidad y el control articular.
Presenta un varo de rodillas con eversión de la articulación subastragalina en carga que, con el calcáneo fijo en el suelo, provocará la inclinación de la vertical de las tibias y desalineación de rodillas (Fig. 3). Se observa la rotación interna de caderas (rotación interna de fémur respecto a tibia) por las marcas de las hendiduras de los isquiotibiales en la corva de la rodilla (Fig. 3). La hiperextensión de rodilla formará el ingrediente final del varo en la articulación (Fig. 4). Hemos visto en las entradas (1 y 2) sobre las lesiones de rodilla cómo la hiperextensión de la articulación es un factor de riesgo de lesión de LCA.
Citando textualmente a Sahrmann: "Cuando se permanece de pie en una posición de inclinación hacia atrás (sway-back), los músculos abdominales, especialmente el recto del abdomen, proporcionan mayor soporte al tronco que los músculos extensores de la espalda. El recto del abdomen, el TFL y los músculos de la cara posterior del muslo pueden ser cortos o rígidos". Si los hombros están posicionados más atrás que las caderas (Fig. 4), los erectores vertebrales no lucharán contra la gravedad para mantener el tronco derecho, sino que lo harán los rectos abdominales. Una consecuencia inevitable será el aumento de la cifosis dorsal.
En la figura 5 se observa una plancha frontal del jugador. Se puede ver cómo era incapaz de contrarrestar el efecto anteversor probablemente de sus flexores de cadera (recto femoral y TFL) con la activación del principal músculo "retroversor" en esa posición, el oblicuo externo. Observamos sus caderas colocadas en flexión. Flexores de cadera superficiales acortados/tensos significa muy probable inhibición del glúteo mayor.
La posición de adelantamiento de cadera (Fig. 4) es un síntoma de debilidad del psoas-ilíaco y consiguiente sobreactivación de recto femoral y TFL en la flexión de la cadera. Un TFL sobreactivo promueve inestabilidad artrocinemática y rotación interna de cadera durante la flexión y limitará la extensión de cadera y la rotación lateral durante la marcha y la carrera. Esto no será nada provechoso para la activación glútea que probablemente presentaba un buen grado de debilidad/inhibición.
En la figura 2 podemos imaginarnos la poca competencia que muestran los glúteos en el control de la flexión, la rotación interna y la aducción del miembro inferior en apoyo monopodal.
El jugador presentaba dolor a la palpación de los dos TFL, acortamiento de recto anterior femoral y TFL valorados con el test de Thomas modificado, y dominancia de los isquiotibiales sobre los glúteos en la extensión de cadera desde tendido prono. Un escenario nada provechoso para la estabilidad articular de la cadera. Es seguro que la movilidad a la flexión de la cadera estaba limitada.
Presentaba dolor a la flexión máxima en ambas cadera y el test para el desplazamiento anterior femoral (Ver entrada de estabilidad de cadera) era positivo también en las dos caderas.
En la figura 6 se observa el over head squat test y cómo la cadera izquierda "escapa" del plano sagital a la hora de realizar la flexión. El desequilibrio lumbo-pélvico sobre el esqueleto axial durante la flexo-extensión bilateral de miembros inferiores también es evidente.
La fotografía muestra la máxima flexión que es capaz de conseguir. La disminución del ROM de flexión "funcional" de las articulaciones del miembro inferior (Fig. 2 y 6) es un factor de riesgo de sufrir lesión de rodilla. Ver las entradas (1 y 2) sobre lesiones de rodilla.
Figura 3: Estática del miembro inferior sobre el plano frontal (anterior y posterior)
Presenta un varo de rodillas con eversión de la articulación subastragalina en carga que, con el calcáneo fijo en el suelo, provocará la inclinación de la vertical de las tibias y desalineación de rodillas (Fig. 3). Se observa la rotación interna de caderas (rotación interna de fémur respecto a tibia) por las marcas de las hendiduras de los isquiotibiales en la corva de la rodilla (Fig. 3). La hiperextensión de rodilla formará el ingrediente final del varo en la articulación (Fig. 4). Hemos visto en las entradas (1 y 2) sobre las lesiones de rodilla cómo la hiperextensión de la articulación es un factor de riesgo de lesión de LCA.
Figura 4: Estática en el plano sagital (izquierda y derecha)
Citando textualmente a Sahrmann: "Cuando se permanece de pie en una posición de inclinación hacia atrás (sway-back), los músculos abdominales, especialmente el recto del abdomen, proporcionan mayor soporte al tronco que los músculos extensores de la espalda. El recto del abdomen, el TFL y los músculos de la cara posterior del muslo pueden ser cortos o rígidos". Si los hombros están posicionados más atrás que las caderas (Fig. 4), los erectores vertebrales no lucharán contra la gravedad para mantener el tronco derecho, sino que lo harán los rectos abdominales. Una consecuencia inevitable será el aumento de la cifosis dorsal.
Normalmente una persona en posición de inclinación posterior (sway-back) presenta una pelvis en retroversión pero en el caso de jugadores de fútbol, la influencia de rectos femorales y TFL rígidos/cortos (importantes anteversores) no lo permitirán.Cuando el recto abdominal es el músculo abdominal dominante, el control de la rotación lumbo-pélvica será pobre, ya que este músculo no participa de dicha acción. Los oblicuos estarán probablemente debilitados/inactivos.
En la figura 5 se observa una plancha frontal del jugador. Se puede ver cómo era incapaz de contrarrestar el efecto anteversor probablemente de sus flexores de cadera (recto femoral y TFL) con la activación del principal músculo "retroversor" en esa posición, el oblicuo externo. Observamos sus caderas colocadas en flexión. Flexores de cadera superficiales acortados/tensos significa muy probable inhibición del glúteo mayor.
Figura 5: Plancha frontal con mala estabilización contra la anteversión pélvica y extensión lumbar
La posición de adelantamiento de cadera (Fig. 4) es un síntoma de debilidad del psoas-ilíaco y consiguiente sobreactivación de recto femoral y TFL en la flexión de la cadera. Un TFL sobreactivo promueve inestabilidad artrocinemática y rotación interna de cadera durante la flexión y limitará la extensión de cadera y la rotación lateral durante la marcha y la carrera. Esto no será nada provechoso para la activación glútea que probablemente presentaba un buen grado de debilidad/inhibición.
En la figura 2 podemos imaginarnos la poca competencia que muestran los glúteos en el control de la flexión, la rotación interna y la aducción del miembro inferior en apoyo monopodal.
El jugador presentaba dolor a la palpación de los dos TFL, acortamiento de recto anterior femoral y TFL valorados con el test de Thomas modificado, y dominancia de los isquiotibiales sobre los glúteos en la extensión de cadera desde tendido prono. Un escenario nada provechoso para la estabilidad articular de la cadera. Es seguro que la movilidad a la flexión de la cadera estaba limitada.
Presentaba dolor a la flexión máxima en ambas cadera y el test para el desplazamiento anterior femoral (Ver entrada de estabilidad de cadera) era positivo también en las dos caderas.
En la figura 6 se observa el over head squat test y cómo la cadera izquierda "escapa" del plano sagital a la hora de realizar la flexión. El desequilibrio lumbo-pélvico sobre el esqueleto axial durante la flexo-extensión bilateral de miembros inferiores también es evidente.
La fotografía muestra la máxima flexión que es capaz de conseguir. La disminución del ROM de flexión "funcional" de las articulaciones del miembro inferior (Fig. 2 y 6) es un factor de riesgo de sufrir lesión de rodilla. Ver las entradas (1 y 2) sobre lesiones de rodilla.
Figura 6: Visión frontal del over head squat test
Y a la hora de requerir una disociación raquis-caderas durante la anteroflexión de caderas en bipedestación, muestra dificultad a la flexión de cadera e incapacidad para estabilizar el raquis. La falta de lordosis lumbar es evidente. Los glúteos (controladores excéntricos de la flexión de cadera) en esta condición tendrán muy difícil ejercer correctamente su trabajo.
Figura 7: Anteroflexión de caderas en bipedestación
El ROM de sus caderas en rotación se mostraba alarmantemente reducido. Con la cadera en flexión neutra (tendido prono) presentaba 15º de rotación interna y 10º de rotación externa en ambas caderas. Si la cadera no rota externamente de manera adecuada es muy probable que la rodilla compense esa falta de rotación con una hipermovilidad muy peligrosa para la lesión de LCA.
En resumen:
Una cadera con psoas-ilíaco y glúteo mayor "destronados" de sus acciones estabilizadoras y un TFL sobreactivo y, seguro que dominante sobre el glúteo medio posterior en la estabilización de la cadera en el plano frontal, no dará una buena estabilidad a la rodilla. La aducción y rotación interna de cadera durante el apoyo monopodal es una buena muestra de debilidad glútea y un escenario ideal para la rotación externa de rodilla.
La rigidez del ROM de caderas en la flexo-extensión y rotación tampoco augura buenos pronósticos para la rodilla
La inestabilidad lumbo-pélvica es otro factor asociado.
Todas estas inestabilidades y rigideces tampoco son buenas para la salud del complejo lumbo-pélvico-caderas, provocando una pubalgia 4 años antes.
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