Los subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica: El subsistema intínseco (I).

Continuación del grupo de entradas dedicadas al complejo lumbo-pélvico. Se recomienda su lectura previa:

1. DECÁLOGO DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 1ª PARTE (1-5)
2. DECÁLOGO (continuación) DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 2ª PARTE (6-12)
3. LOS HÁBITOS POSTURALES DEL SEDENTARISMO AFECTAN AL CONTROL DE LAS ARTICULACIONES

En la década de los 90s, se definieron diferentes subsistemas musculares de control lumbo-pélvico orientados a proporcionar estabilidad al core, a la vez que tranfieren fuerzas entre miembro superiores e inferiores dentro del movimiento coordinado. 

Los movimientos articulares aislados tienen una enorme importancia en el entrenamiento y en la readaptación física, pero realmente ocurren poco en la vida cotidiana, laboral o deportiva. El sistema de control raramente recluta músculos de forma individualizada, sino que los recluta en sinergias musculares.

Es de obligado cumplimiento, el entrenamiento de movimientos globales multi-articulares que precisen de sinergias musculares, más adaptados a la realidad de los patrones del movimiento humano. Los subsistemas musculares son una serie de cadenas funcionales y/o fasciales que atienden a este concepto.

"Los movimientos principales del tronco y de las extremidades se inician a través de movimientos espinales o van precedidos de la estabilización espinal. Por lo tanto, los subsistemas musculares que controlan el movimiento pélvico y la columna debe dárseles la máxima prioridad en el entrenamiento" (Aaberg, 2005).

Se han identificado cinco subsistemas musculares críticos en el rendimiento y la estabilización del tronco desde las aportaciones de grandes expertos mundiales como Andry Vleeming, Diane Lee, o Paul Hodges entre otros.

1. El subsistema intrínseco, subsistema local o segmento somático central
2. El subsistema longitudinal profundo
3. El subsistema cruzado posterior
4. El subsistema cruzado anterior
5. El subsistema de estabilización lateral

A. EL SUBSISTEMA INTRÍNSECO (I).

Es el primero que vamos a definir porque es el subsistema que debe servir como una referencia central para los otros cuatro. Un buen subsistema intrínseco proporciona una óptima base lumbo-pélvica para la transferencia de fuerzas de los otros cuatro subsistemas (Fig. 3). No produce movimiento en particular (una acción articular visible), sino que estabiliza el complejo lumbo-pélvico creando un cinturón o un cilindro estable gracias a la contribución de esta musculatura. 

También denominado como musculatura local lumbo-pélvica, unidad interna o cilindro interno, está compuesto por transverso abdominal, músculos transverso-espinales (multífidos primordialmente), diafragma y musculatura del suelo pélvico (Fig. 2). Podemos añadir según diversos autores a las fibras más inferiores del oblicuo interno, al cuadrado lumbar y a las secciones lumbares de los erectores vertebrales.

Figura 2: Subsistema muscular intrínseco

El transverso es el principal músculo que tensiona la fascia toracolumbar y la contracción de los multífidos y secciones lumbares de los erectores también contribuyen a través del mecanismo de amplificación hidráulica. La fascia toracolumbar presenta inserción de oblicuos (subsistema cruzado anterior), dorsal ancho y glúteo mayor (subsistema cruzado posterior) y bíceps femoral vía ligamento sacrotuberoso (sistema longitudinal profundo). El cuadrado lumbar (subsistema lateral) ocupa el espacio entre la capa anterior y medio de la fascia toracolumbar. Incluso el psoas, justo por delante de la capa anterior de la fascia, y con relación fascial con los pilares del diafragma y con el suelo pélvico (vía ligamento longitudinal anterior), es añadido a este sistema por diversos autores.

También el transverso es un músculo que juega un rol primordial en el mantenimiento de la tensión sobre la línea alba, que a falta de soporte óseo es un ancla para la inserción, transferencia de fuerzas, y óptima función de oblicuos y recto anterior.

El tendón conjunto es otro punto conectivo entre el transverso y el oblicuo interno, ¿otro enlace entre musculatura local y global?

Figura 3: El subsistema intrínseco como referencia central o base de los otros subsistemas

A.1. ESTABILIZACIÓN SUMADA A OTRAS FUNCIONES
El sistema local debe combinar y coordinar su acción estabilizadora con otras funciones tales como el soporte visceral, la respiración o la continencia.

Ya hemos visto en las entradas anteriores sobre estabilización lumbo-pélvica (parte 1 y 2), la contribución del transverso a la presión intra-abdominal y a la estabilidad intervertebral, así como a la rigidez de la fascia toracolumbar y a la estabilidad sacroilíaca. Los multífidos proveen de una crucial función estabilizadora intervertebral y contribuyen de manera imperante en el mantenimiento de la curvatura lumbar neutra. El diafragma, músculo inspiratorio por excelencia, contribuye a la estabilización vertebral. 

Todas estas funciones son claves en la estabilidad intervertebral lumbar.

A.2. TRANSVERSO Y DIAFRAGMA (estabilización y respiración)

El transverso y el diafragma interdigitan fascialmente en su inserción sobre los cartílagos costales y están interrelacionados funcionalmente durante la función respiratoria. Ambos deben coordinar esta acción con la estabilización de la columna. Esta coordinación no debe dejar ninguna acción sin control, ni la respiración ni la estabilización. Aunque podemos imaginar si esto ocurriese por disfunción, qué acción estaría ponderada y cuál desatendida (respirar es fundamental para vivir).

Durante la respiración, el diafragma y el transverso se co-activan tónicamente, en inspiración el primero se acorta concéntricamente y el segundo se activa excéntricamente, y en espiración, la acción es contraria (Fig. 4). En presencia de disfunción respiratoria, la acción coordinada de estabilidad y respiración del transverso y diafragma se verá reducida, comprometiendo la actividad fásica estabilizadora de estos músculos con cada movimiento.

Figura 4: Activación concéntrica del diafragma y excéntrica del transverso en inspiración y excéntrica del diafragma y concéntrica del transverso en espiración

El doble papel de respiración y estabilización depende en gran medida del patrón respiratorio. 

EL PATRÓN RESPIRATORIO

Educar el patrón respiratorio a través de respiraciones conscientes con mecánica óptima es primordial y una fase inicial básica de cualquier programa de estabilización lumbo-pélvica.

"La capacidad de este subsistema para simultanear el doble papel respiración-estabilidad depende más de los métodos de respiración que de cualquier otro elemento" (Aaberg, 2005).

Inspiración (Difragma)

Durante la respiración en reposo, la contracción del diafragma contribuye al 50% o más del volumen inspiratorio (Sheel, 2002). Los intercostales externos y los inspiradores accesorios o secundarios (principalmente escalenos y esternocleidomastoideo) contribuyen al resto. Dentro del patrón inspiratorio, tendremos un problema cuando el diafragma no es protagonista.

Cuando la acción inspiratoria es normalmente iniciada por un competente diafragma, éste desciende e incrementa la presión intra-abdominal (PI-A) empujando las vísceras hacia abajo contra la pared abdominal y el suelo pélvico. Este empuje visceral es una señal para la activación de la musculatura del suelo pélvico que ayudará a la estabilidad de las articulaciones de la pelvis y el sacro. De igual manera, se activará el transverso por la distensión que provoca al aumento de la presión intraabdominal incrementando la tensión "estabilizadora" en la fascia toracolumbar. Los multífidos y otros músculos transverso-espinales también realizarán una co-contracción simultánea para contribuir a la estabilidad intervertebral. 

La simple activación de diafragma durante la inspiración crea una cascada de respuestas en el subsistema intrínseco para controlar el aumento de la PI-A (Fig. 5). 

La falta de competencia del subsistema intrínseco para contener la cavidad abdominal durante el aumento de la presión intra-abdominal en la inspiración, es un "atentado" contra la estabilidad lumbo-pélvica. Así, el incremento de la PI-A no se produciría por la excesiva distensión de las estructuras "contenedoras", y la aportación a la estabilidad del complejo articular quedaría anulada. 

Pero ¡ojo! el exceso de activación del transverso y suelo pélvico pueden impedir la correcta actividad del diafragma. Deben contener pero permitir (Fig. 3). También un exceso de activación del transverso durante la inspiración puede llevar toda la presión hacia el suelo pélvico, que si no es competente, le crearemos un problema.

Figura 5: Acción del diafragma en inspiración y el aumento de presión sobre la cavidad abdominal (flechas azules). Transverso, suelo pélvico y multífidos deben contener el despliegue visceral (flechas verdes) para mantener la elevación de la PI-A.

En la inspiración completa las cavidades torácica y abdominal permanecen presurizadas. En este punto, un incremento en la actividad de toda la musculatura abdominal conteniendo la espiración provocará la conocida maniobra de Valsalva que proporciona una altísima estabilidad vertebral. Es un mecanismo natural de alta estabilización que no debe ser mantenida mucho tiempo por los riesgos que provoca sobre el sistema cardiovascular.

Espiración (Transverso)

La espiración en condiciones de reposo es pasiva pero durante la actividad física moderada-alta precisa de una acción activa (Sheel, 2002).

La acción tónico-concéntrica del transverso sustituye la acción del diafragma para minimizar la pérdida de PI-A, ayudado por el suelo pélvico y musculatura transverso-espinal.

Durante la espiración forzada, la musculatura abdominal es muy protagonista por lo que será una buena estrategia para incrementar la activación de esta musculatura, tanto profunda/local como superficial/global.

La contribución reducida del sistema local a la estabilización incrementará la acción del sistema global (RAA y OE). Esto también puede empeorar la mecánica respiratoria impidiendo el correcto movimiento costal lo que puede generar un bucle de disfunción. 

A.3. EL SUELO PÉLVICO

La musculatura del suelo pélvico también es activa durante la respiración como contribución a la modulación de la presión intra-abdominal. En cuanto a su capacidad de contribuir a la continencia, no existe conflicto porque estas demandas de activación son consistentes con las de estabilización.
Neumann y Gill (2002) estudiaron la interacción del suelo pélvico y la musculatura abdominal en 4 mujeres jóvenes, sanas, con buena condición física, nulíparas, sin episodios de dolor lumbar, sin infecciones uro-ginecológicas y sin incontinencia urinaria ni cirugía abdominal. 
En un test de contracción abdominal en tendido supino normalizaron los valores de la activación de la musculatura abdominal como 100%, y en una máxima activación voluntaria del suelo pélvico evitando retroversión pélvica, normalizaron el 100% de la musculatura del suelo pélvico (MSP). 
Durante el test abdominal, la activación del suelo pélvico fue un 44% mayor que el máximo de una activación voluntaria, y durante la máxima activación voluntaria de la MSP, el transverso y las fibras inferiores del oblicuo interno se activaron el 66% respecto al test de contracción abdominal, con casi nula activación del recto anterior abdominal y oblicuo externo (Fig. 6). 
Esta patrón de actividad de contracción de la musculatura local y global con la activación de la MSP es similar a la mostrada por Madill & McLean (2008) y Thompson et al. (2006). 
Esto puede indicar la importantísima contribución de la MSP al subsistema intrínseco y la pertenencia de transverso y fibras inferiores del oblicuo interno, como musculatura local, a dicho sistema. 
Thompson et al. (2006) mostraron una mayor activación del oblicuo externo (musculatura global superficial) en mujeres con incontinencia urinaria durante una contracción de la MSP. 

Figura 6: Test de contracción abdominal, máxima activación voluntaria de la musculatura del suelo pélvico y colocación de sensores de registro (Neumann & Gill (2002).

En el mismo estudio se mostró una capacidad menor de activación máxima del suelo pélvico en bipedestación (Fig 7a), pero provocando en esta posición una mayor activación de la musculatura abdominal con respecto al mismo test en tendido supino. Capson, Nashed & Mclean (2011) mostraron mayor activación en bipedestación en reposo (sin activación voluntaria) que en tendido supino en reposo. Esto probablemente será debido al peso de las vísceras.
El intento de activación aislada del suelo pélvico con inhibición voluntaria de activación abdominal, provoca que la MSP se active al 25% de su máxima capacidad cuando no se produce inhibición abdominal voluntaria (Fig. 7b). Esto puede sugerir la necesidad de la activación abdominal profunda para un buen trabajo de suelo pélvico. En definitiva, subsistema muscular intrínseco.
Durante el belly-in (drawn-in), el transverso se activa de manera casi máxima y de manera muy alta las fibras inferiores del oblicuo interno. La MSP también se activa de manera importante sin que hubiese instrucción alguna previa para que así suceda (Fig. 7c): Co-contracción automática. Vuelve a sugerir la activación del suelo pélvico en todos los ejercicios que activen la musculatura abdominal. 
Ante debilidad de suelo pélvico será importante un programa progresivo y racional de activación del subsistema intrínseco. Se muestra cómo la máxima contracción del suelo pélvico en tendido supino o el draw-in pueden ser ejercicios de fortalecimiento abdominal y de la MSP sin que aumente excesivamente la PI-A que pueda producir prolapso o incontinencia urinaria ante debilidad de la MSP (Fig. 6 inferior y Fig 7c y 7f). 
La contribución de la contracción del suelo pélvico a la presión intraabdominal no es muy grande, en comparación con acciones como toser o espirar forzadamente en donde la acción de transverso y oblicuo interno se acentúa (Fig. 7d, 7e y 7f). Parece que la actividad de la musculatura abdominal profunda es primordial para el incremento de la PI-A, sin obviar la contribución del diafragma.

Figura 7: Activación abdominal y de la MSP en diferentes acciones (a-e) e incremento en la presión intraabdominal con cada maniobra

Como conclusión de este estudio, a pesar de contar tan sólo con 4 sujetos: 
La activación del suelo pélvico implica la activación de la musculatura abdominal profunda y viceversa. 
Ante sujetos con problemas en suelo pélvico hay que buscar ejercicios que activen dicha musculatura sin elevar en exceso la PI-A 
En estos sujetos también se deberá educar a contraer de manera preventiva/anticipada la MSP dentro del subsistema intrínseco, antes de acciones que elevan de manera importante la PI-A como toser, espirar enérgicamente o elevar cargas.

A.4. EL MECANISMO INTER-VERTEBRAL LUMBAR: los multífidos.

1. Los músculos intersegmentales. Los intertransversos e interespinales conectan respectivamente las apófisis transversas y espinales entre dos vértebras adyacentes. Son músculos pequeños y están situados muy cerca del eje de rotación lo que les otorga un torque muy pequeño para poder producir movimiento. Peo por otro lado, junto con inervación propia en cada segmento y una muy alta concentración de husos musculares (4,5 - 7.3 veces más que los multífidos), presentan una enorme función propioceptiva como transductores de longitud y sensores de posición. A día de hoy no es posible valorar disfunción de este sistema, pero solamente conociendo su mecanismo podemos proponer desafíos para su desarrollo.
2. Los músculos transverso-espinales (multífidos y rotadores espinales). Los multífidos los analizaremos en el siguiente punto junto a los erectores lumbares  

Los músculos erectores lumbares

Los podemos dividir desde medial a lateral en:

1. musculatura local: multífidos, y erectores lumbares (la sección lumbar del dorsal largo y, más lateral, la sección lumbar del iliocostal).
2. musculatura global: la sección torácica de dorsal largo e iliocostal son importantes erectores lumbares por su mayor momento de fuerza (aprox. 10 cm) pero no presentan inserciones en las vértebras lumbares.

Son primariamente extensores, y el iliocostal y dorsal largo presentan un buen torque de inclinación lateral. 

Los multífidos y secciones lumbares de los erectores no tienen gran capacidad de rotación pero estabilizan y controlan el momento de rotación producido por los oblicuos abdominales (Richardson, Hodges & Hides, 2004; McDonald, Moseley & Hodges, 2006). 
Los multífidos se activan bilateralmente durante la rotación ipsilateral y contralateral, sugiriendo un control y estabilización sobre estos movimientos (Richardson, Hodges & Hides, 2004). 
Los rotadores vertebrales principales son los oblicuos, músculos relativamente grandes y con gran momento de rotación. Pero no se insertan sobre las vértebras lumbares por lo que no controlan intersegmentalmente los momentos de rotación que producen desde sus inserciones entre las costillas y la pelvis. Concretamente el OI desde las costillas inferiores y el OE desde la 5ª-8ª. Los multífidos estarán siempre atentos al control intersegmental de las rotaciones vertebrales complementando la acción movilizadora de los oblicuos.

Según Julie Hides los tres músculos lumbares contribuyen al control de la orientación de la columna lumbar y a la estabilización de los segmentos lumbares, aunque sobre todo los multífidos a esta última, y los erectores lumbares a la primera.

Figura 8: Musculatura multífida

Multífidos y estabilidad intersegmental

Cada fascículo de los multífidos, presenta inervación propia, a la vez que conjunta con el segmento vertebral que controla, ilustrando la relación particular entre cada segmento y su multífido. Esto sugiere que cada multífido, y concretamente sus fibras profundas, puede controlar o ajustar su segmento para equilibrar la carga aplicada sobre el mismo. Los erectores espinales no muestran esta estrecha relación nervio-segmento-músculo. 

En segmento/s hipermóvil/es la actividad multífida se encuentra reducida en estos segmentos inestables.

Los multífidos, como ya hemos indicado, presentan menor densidad de mecanoreceptores que los otros músculos transverso-espinales, interespinales e intertransversos. Incluso menor también que las secciones lumbares de dorsal largo e iliocostal (Amonoo-Kuofi 1983, en McGill 2007). Esto puede ser debido a su escaso rango de extensibilidad. 
El gran poder de los multífidos y, principalmente sus fibras más profundas, es que están situados muy cerca de los ejes de rotación de los movimientos espinales pudiendo controlar la torsión y la cizalla intervertebral sin generar momentos de fuerza. La geometría invariable de los multífidos a través de todo el rango de posturas, indica que el propósito de estos músculos es ajustar/controlar el movimiento intervertebral más que producirlo. 

La relación de inervación específica para cada segmento vertebral y su posición respecto al eje de rotación vertebral, son las grandes potencialidades de los multífidos respecto al control intersegmentario.

La musculatura lumbar tiene una gran capacidad para incrementar la rigidez intersegmentaria y en particular el control del movimiento en la zona neutra. 
Se ha estimado que los multífidos, entre la musculatura lumbar, contribuyen a un 2/3 del total de incremento de la rigidez intersegmentaria (Wilke et al., 1995): La activación muscular controlará una excesiva traslación y rotación intersegmentaria y protegerá el sistema pasivo incrementando la carga sobre las articulaciones interapofisarias de las vértebras que juegan un significativo rol en la transmisión de cargas en una columna sana. La disfunción muscular puede trasladar cargas hacia el disco intevertebral y ligamentos, disminuyendo el rol de la transmisión de cargas de las articulaciones interapofisarias.

Es crucial para la salud de la espalda, el control de las fuerzas de cizalla durante la flexión y levantamientos. Las secciones lumbares del dorsal largo y del iliocostal evitan el desplazamiento anterior entre una vértebra superior sobre la vértebra inferior durante la flexión, al generar una fuerza de cizalla posterior. Esto es debido a que su línea de acción no es paralela al eje compresivo de la columna lumbar (Fig. 9), aunque con la flexión lumbar pierden esta oblicuidad de acción, colocándose su línea de fuerza paralela al eje compresivo. En esta acción, esta musculatura es más eficaz que los multífidos ya que éstos si presentan una línea de acción que tiende a ser paralela al eje compresivo (gran poder de incrementar la rigidez intervertebral). 

Figura 9: Línea de acción de las secciones lumbares del dorsal largo y el iliocostal respecto a las líneas compresiva y de cizalla (McGill, 2007)

También se ha sugerido que las fuerzas de cizalla anterior durante la flexión son resistidas por las articulaciones interapofisarias y músculos que se insertan sobre ellas, con la colaboración de fuerzas en sentido contrario a esta cizalla, proporcionadas por los abdominales. 
Los multífidos también mantienen la tensión sobre la cápsula articular interapofisaria durante la extensión evitando que pueda existir inestabilidad artrocinemática a este nivel.
Todos los músculos erectores vertebrales en acción conjunta, proveen un importante control sobre la flexión de columna y en levantamientos de cargas. Pero con la columna lumbar en gran flexión, la musculatura lumbar pierden su capacidad de acción, y la columna lumbar pierde sus propiedades de resistir fuerzas de cizalla, siendo el riesgo patológico muy grande. 

La importancia de mantener la columna lumbar con su lordosis neutra significará que los multífidos, y las secciones lumbares del dorsal largo y el iliocostal, ejercerán correctamente su función preservando la salud de la columna.

Es crucial en la flexión del tronco hacia delante (anteroflexión) que el movimiento se focalice en la flexión de cadera y no en la flexión lumbar. El test de anteroflexión en bipedestación con una mano agarrando longitudinalmente la pica, con el puño entre ésta y la columna lumbar al nivel de L3 (aprox. altura del ombligo), nos informará de la competencia en la disociación (Fig. 10). La mano ocupará un espacio entre la pica y la columna lumbar asegurando una lordosis neutra.

Figura 10: Anteroflexión de caderas con columna vertebral en posición neutra vs. anteroflexión de caderas con flexión compensatoria lumbar

El momento de extensión lumbar vs. control intersegmental

Existe evidencia de la diferente activación de las fibras profundas de los multífidos respecto a las superficiales ante perturbaciones posturales. Las fibras profundas ofrecen un preciso control intervertebral mientras que las fibras superficiales se activan contra la flexión lumbar para mantener la correcta orientación espinal (MacDonald, Moseley & Hodges, 2006). Podemos entender que las fibras superficiales provocan más el momentos de extensión de los mútifidos y las fibras profundas más el control intersegmental.
El momento de extensión creado sobre la columna lumbar es provocado por los multífidos en un 20%, la sección lumbar de los erectores espinales un 30% y la sección torácica de los erectores espinales, un 50%. 
Los multífidos se activarán con la extensión lumbar, sí, pero el 80% del torque de extensión lo proporcionarán entre los fascículos lumbares y torácicos de los erectores espinales.

La capacidad de extensión lumbar es un factor importante en la prevención de lesiones y en la optimización el rendimiento. Los multífidos tienen un torque de extensión lumbar pequeño (fibras superficiales) pero una gran capacidad para producir "correcciones/control" en el movimiento intersegmentario (fibras profunda).

Las curvaturas vertebrales en el plano sagital es la manera más eficiente para que el cuerpo reparta las fuerzas de gravedad y se mantenga estable contra otras fuerzas externas que perturben su posición. El control de la lordosis es crítico para una buena estabilidad lumbar. La capacidad para resistir cargas por parte de la columna lumbar y mantenerse estable, estará disminuida con la pérdida de la lordosis. Los multífidos y las secciones lumbares de los erectores son claves en este proceso.

Sección transversal de multífidos

La sección transversal de los multífidos incrementa caudalmente, es decir, los músculos más inferiores son más grandes, mientras que en el caso de los erectores espinales, es al revés, la sección transversal va disminuyendo de superior a inferior (Fig. 11). El multífido es el músculo más grande en la unión lumbosacra (L5-S1) aunque sigue teniendo una desventaja biomecánica para producir la extensión por un brazo de momento menor. El gran tamaño de los multífidos en los niveles inferiores L4-L5 y L5-S1 comparado con el menor tamaño de los erectores espinales, sugiere que son los músculos con mayor capacidad de soporte y control a este nivel, nivel con la mayor incidencia de patologías.

Figura 11: Tabla representativa de la ganancia de sección transversal de los multífidos a medida que descendemos en los segmentos lumbares

Tamaño de multífidos y dolor de espalda
En el dolor de espalda hay una correlación con el tamaño de los multífidos y entre el tamaño del músculo y la severidad del dolor. También correlaciona con el dolor de pierna de causa lumbar. 

Individuos con patología o dolor vertebral presentan multífidos más pequeños o asimétricos, con un mayor índice de fatiga. Incluso en individuos altamente entrenados que sufre dolor de espalda, muestran disfunción de multífidos

El déficit de activación muscular, además de la disminución de sección transversal también se encuentra en individuos con dolor de espalda, así como la asimetría del lado afecto, aspecto que no se encuentra en individuos sin dolor (31% vs. 3%).

Jugadores de fútbol australiano con lesiones de cadera, muslo e ingle presentaban una menor sección transversal de los multífidos en comparación con jugadores no lesionados. El tamaño de los multífidos a nivel de L5 fue predictivo en 5 de cada 6 casos de lesión en cadera, muslo e ingle (Hides et al. 2011).

Tras episodios de dolor de espalda, entre un grupo con tratamiento específico de reactivación de multífidos y otro control, y a pesar de la desaparición del dolor en ambos grupos, la sección transversal de los multífidos estaba recuperada en 4 semanas en el grupo que siguió el programa específico mientras que en el otro grupo permanecían atrofiados, incluso 10 semanas después, a pesar de retomar las actividades cotidianas. La recaída en sujetos que siguieron un programa específico de activación fue de un 30% en el año siguiente, contra un 84% en el grupo control, presentando estos un riesgo 12,4 veces superior de recaída en el primer año, 9 veces más en el 2º y 3er año, y 5,9 veces tras el 3er año.

Dominancia de la sección torácica de los extensores vertebrales

Una alteración en el reclutamiento de los erectores vertebrales es la dominancia de la musculatura global sobre la local. Las poderosas secciones torácicas de los erectores vertebrales serán dominantes ante debilidad/inhibición de la musculatura local (multífidos y secciones lumbares de los erectores). 
La hipertrofia de las secciones torácicas puede ser una señal de su sobreactivación y de una posible debilidad de los erectores lumbares locales.
En la figura 12 observamos a un sujeto con aspecto atlético, buena masa muscular y niveles bajos de masa grasa, que muestra hipertrofia de las secciones torácicas de los erectores vertebrales (ver fotos a, d, e y f), y aparente falta de actividad en el subsistema intrínseco. Se puede observar el despliegue abdominal en las fotos b y e, y aparente dominancia del recto abdominal en la foto c. El sujeto confirma que el ejercicio abdominal absolutamente dominante en su entrenamiento eran crunchs y sit-ups con sus variaciones. Incluso muy dominante también sobre el oblicuo externo, extremadamente débil es los ejercicios específicos para este músculo. Su patrón respiratorio mostraba dificultad a la expansión costal, incluso consciente y voluntariamente, pudiendo sugerir una actividad diafragmática menor de la deseada. En la anteroflexión de caderas mostraba mucha dificultad a mantener la estabilidad postural lumbo-pélvica con un exceso de rigidez isquiotibial que no permitía la buena flexión de cadera. En el test de anteroflexión (Fig. 12e), para acercarse a 90º de flexión de cadera precisa flexionar la rodilla más de 40º. En conjunta presenta un déficit de unos 20-25º de flexión funcional (Ver fig. 23).

Figura 12: Sujeto con hipertrofia de las secciones torácicas de los erectores vertebrales y aparentemente débil subsistema intrínseco.

Acción tónica de los multífidos
Se han mostrado niveles casi continuos de activación de los multífidos durante la bipedestación. Las fibras profundas presentan mayor tonicidad que las superficiales. 
Los multífidos son músculos con un porcentaje de fibras lentas muy alto, y fibras lentas más grandes transversalmente de las encontradas en otra musculatura de las extremidades o abdominal, excepto el transverso. 
Esto refuerza la idea de considerar esta musculatura con un rol tónico, principalmente las fibras profundas. El porcentaje de fibras lentas en estos músculos se acerca al 70%. Los multífidos presentan aproximadamente un 10% más de fibras lentas relativo a los erectores espinales. Es algo a tener en cuenta en la prescripción de ejercicio para estos músculos. Esto no quiere decir que no presenten función fásica principalmente como extensoras vertebrales.
La sedestación continua (flexión lumbar) perjudicará la capacidad funcional de los multífidos y de los erectores lumbares. 

A.5. DEEP FRONT LINE de Myers. Una teoría sobre la relación del subsistema intrínseco con zonas distales del cuerpo.
La elaboración de los subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica no es más que una clasificación útil para entender mejor el movimiento humano y la estabilización lumbo-pélvica desde el movimiento global.
Existen determinadas propuestas en cuanto a la ordenación de la musculatura en cadenas musculares en cuanto a función y/o relación fascial, tanto por un objetivo común funcional de movilidad global multiarticular, como por la relación fascial entre determinados músculos, o por su relación en la conformación de la postura. No dejan de ser representaciones parciales de la realidad para comprender mejor los condicionantes de la postura y el movimiento. Los subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica pueden considerarse cadenas musculares a nivel del core. 
Leopold Busquets, Godelieve Denys-Struyf (GDS), Mezieres o Myers son algunos ejemplos de la definición y conformación de cadenas musculares, cada unos con sus particularidades, pero con muchos conceptos en común. No puede ser de otra manera al basarse todos en la anatomía y biomecánica.
Las teorías de Myers sobre las cadenas, o vías fasciales fundamentadas en la disección, muestra una cadena frontal profunda: Deep front line (Fig. 13). 
Según el autor y su teoría, esta cadena juega un rol principal en el soporte del cuerpo: desde el soporte del arco medial del pie, estabilización de cada segmento de la pierna hasta la cadera, soporte anterior de la columna lumbar, conformación de la cavidad abdomino-pélvica, estabilización del tórax permitiendo la respiración, y por último el equilibrio postural del cuello y cabeza (Myers, 2014). 
¿"Soporte de la columna lumbar y conformación de cavidad abdomino-pélvica con la participación de suelo pélvico, diafragma y lámina posterior de la fascia abdominal"?: Concuerda bastante con el sistema muscular intrínseco.

Figura 13: Deep front line (Myers, 2014)

Así bajo esta teoría, y repito, bajo esta teoría, la activación de la musculatura del compartimento posterior de la pantorrilla (e incluso de la musculatura intrínseca del pie, por la altísima relación con las inserciones distales del tibial posterior) podría tener influencia en la activación del suelo pélvico y subsistema intrínseco (por la transmisión de tensión a lo largo de la cadena de tejido conectivo). Siguiendo esta teoría se provocará también una acción estabilizadora en la cadera por la relación fascial entre los rotadores intrínsecos de cadera y suelo pélvico, o por  la relación fascial del tabique intermuscular posterior, aductor mayor y obturador interno (Fig. 14).

Figura 14: Relación fascial entre el tabique intermuscular posterior, aductor mayor y obturador internos a nivel de la tuberosidad isquiática (Myers, 2014)

A.6. COMPORTAMIENTO COMÚN DEL SUBSISTEMA MUSCULAR INTRÍNSECO
El subsistema intrínseco presenta normalmente baja actividad cuando no existe una correcta función postural o motora. Como musculatura local, normalmente está "dominado" por los otros subsistemas considerados de musculatura global. Ver la entrada correspondiente sobre este tema (musculatura lumbopélvica local vs. global) y ver las entradas futuras donde se analizarán los otros subsistemas.

B. VALORACIÓN Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL ENTRENAMIENTO DEL SUBSISTEMA INTRÍNSECO
El correcto patrón respiratorio, la co-activación del transverso y multífidos, la rigidez intersegmentaria y el mantenimiento de la zona neutra lumbo-pélvica son probablemente las mejores contribuciones que podemos hacer a la activación de este subsistema en un programa de ejercicio. 
Es importante no limitarse a realizar estos ejercicios en condiciones analíticas sino que debemos integrar estos conceptos en los movimientos globales que involucren o activen a los otros subsistemas. En otras palabras, conseguir la activación local o intrínseca durante las acciones motrices cotidianas, laborables y/o deportivas.

B.1. LA ACTIVACIÓN DEL TRANSVERSO
Podríamos volver a la dualidad draw-in vs. bracing, al hablar de la activación del subsistema local o intrínseco (draw-in), o de la activación conjunta con los subsistemas globales (bracing), subsistemas que involucran a la musculatura global lumbo-pélvica.
Richardson, Hodges & Hides (2004) muestran la incapacidad para disminuir el perímetro abdominal, o la sección transversal del abdomen, como una primera sospecha de la infraactivación del subsistema intrínseco, concretamente del transverso abdominal. Sujetos con dolor lumbar muestran menor capacidad de reducir su sección transversal abdominal que sujetos sin dolor (Fig. 15; Hides et al., 2008, Hides et al., 2010, Richardson, Hodges & Hides. 2004)

Figura 15

Un "despliegue" de la pared abdominal puede ser un indicador simple de falta de activación del transverso (Fig. 16). El draw-in es una maniobra de evidente reducción de la superficie transversal abdominal provocadora por el acortamiento concéntrico del transverso con mínima contracción de los músculos globales, tanto recto anterior como oblicuos. 

Valorar la capacidad del sujeto para reducir la sección transversal del abdomen será una prueba para determinar la competencia del transverso.

Cuando los músculos globales se activan, la reducción de la sección transversal es menor o incluso aumenta ligeramente (Neumann & Gill, 2002). 
Es una maniobra de gran activación del transverso y potencialmente mejorará la sección transversal del músculo, dotando de mayor rigidez muscular y por lo tanto mayor dificultad al "estiramiento" o al "despliegue". 

Figura 16: Comparación entre un perfil abdominal "contenido" (en verde) y otros "desplegados" (en rojo)

Mantener una pared abdominal contenida (draw-in) intentando evitar su "despliegue" y el mantimiento de la neutralidad de la lordosis lumbar, tanto en estático como en la realización de cualquier ejercicio, es una manera efectiva de entrenar el transverso en particular y el subsistema intrínseco en general. 

Esto no quitará protagonismo al bracing (activación de la musculatura local+global) cuando haga falta, principalmente en el levantamiento de cargas, ante perturbaciones imprevistas o grandes aceleraciones del tronco. Ver el concepto 7 del decálogo lumbo-pélvico.

Kolber & Beekhuizen (2007) propusieron una progresión para el trabajo de la musculatura local en deportistas con dolor lumbar que se compone de tres fases:

1. Activación de la musculatura y coordinación muscular
2. Co-contracción muscular local en la adquisición de posturas adicionales
3. Mantener la activación local durante la activación de la musculatura global

La primera fase comienza por el draw-in en posición supina con el mantenimiento de la lordosis neutra (Fig. 17, foto 1). Usaremos un stabilizer biofeedback en caso de tenerlo (30-40 mm Hg) o podemos colocar una pica transversalmente entre la colchoneta y la espalda a la altura de L3 (coincide aprox. con la altura del ombligo). La primera fase termina cuando exista capacidad de mantener la co-contracción local ante movimientos de las extremidades en el plano sagital comenzando por el brazo, luego la pierna y luego simultáneos. (Fig. 17, foto 2)
La segunda fase comienza con el draw-in en cuadrupedia (Fig. 17, foto 3). La activación en cuadrupedia o en posición prona será una estrategia en donde, por la acción de la gravedad, el peso de las vísceras obligará a una mayor activación del músculo. Se progresará hacia la flexión de un hombro alternativamente y cuando se domine se progresará con la extensión de cadera alternativa. Esta fase se cumplimentará con el ejercicio "bird dog" con la ejecución alternativa de flexión hombro / extensión de cadera contraria, ejercicio que forma parte del big three de McGill (Fig. 17, foto 4; McGill, 2010 ). Los autores proponen la utilización de pesos adicionales en tobillos y muñecas para intensificar la activación muscular. McGill también propone la separación de brazo y pierna de la línea media para intensificar el ejercicio, y concretamente el desafío sobre el plano transversal (Fig. 18).
La tercera fase busca activar la musculatura global manteniendo la activación sobre la musculatura local. Proponen la extensión vertebral en prono (sin fijación de pies para localizar la activación en los extensores vertebrales) manteniendo el draw-in abdominal (Fig. 17, foto 5). Proponen también intensificarlo con la flexión de hombros overhead. Manteniendo el draw-in abdominal se espera que la extensión vertebral sea principalmente de las vértebras dorsales.
La plancha lateral (otro ejercicio del big three de McGill) es el siguiente ejercicio de esta fase (Fig. 17, foto 6). Este ejercicio activa principalmente el cuadrado lumbar y oblicuos del abdomen como inclinadores laterales lumbares. En mi opinión debe iniciarse con apoyo de rodillas para luego progresar a apoyo de pies. Hay que instruir al sujeto en mantener la co-contracción del subsistema intrínseco aprendida en las fases anteriores y llegar a realizar un mínimo de 10 repeticiones de 10 segundos de duración. Como progresión se puede utilizar el brazo libre estirándolo para pasarlo de la posición horizontal a la vertical manteniendo la co-contracción intrínseca (Fig. 17, foto 7). De esta manera crearemos un momento de fuerza perturbador sobre el plano transversal que el oblicuo mayor debe estabilizar como rotador del tronco hacia el lado contrario.
Como ejercicios finales de la progresión los autores utilizan ejercicios en bipedestación que generen perturbaciones sobre el core. El transverso incrementa su actividad desde la posición supina a la bipedestación lo que es consistente con su rol de soporte abdominal. Proponen mantener la co-contracción de los estabilizadores locales/ profundos/ intrínsecos en semi-squat sobre una superficie inestable que intensifique las perturbaciones provocadas por las rápidas, unilaterales y alternativas flexiones de hombros. La utilización de mancuernas y la privación de visión son dos aspectos propuestos por los autores para incrementar el desafío (Fig. 17, foto 8).
Trasladar esta maniobra de co-contracción a las actividades cotidianas, laborales y deportivas será el objetivo final.

Figura 17: Progresión de Kolber y Beekhuizen (2007) para el trabajo de la musculatura local

Figura 18: Progresión del bird dog propuesta por McGill (2010) dibujando un cuadrado con mano y pie alejándose ambos de la línea media. Movilización de extremidades manteniendo la estabilidad central e incremento del desafío sobre el plano transversal (Fig. 24)

B.2. EL ENTRENAMIENTO DE LOS MULTÍFIDOS
La extensión vertebral (el plano sagital)

Partiremos en el plano sagital de la principal acción de los multífidos: la extensión vertebral y el control de la flexión. Y la extensión vertebral relacionada principalmente con los multífidos es el mantenimiento de la lordosis natural o neutra. Y relacionado con todo el subsistema intrínseco es el mantenimiento de la lordosis durante la activación abdominal. Se ha mostrado durante el draw-in abdominal co-activación de la musculatura multífida siempre que no se elimine la lordosis lumbar.

Una anteroflexión de caderas en bipedestación provocará que el peso del tronco genere un momento de flexión en la columna lumbar que los erectores vertebrales deben soportar impidiendo la flexión lumbar (Fig. 19). Intentaremos incrementar la aportación de los multífidos a través de la co-contracción del subsistema intrínseco ya que la activación del transverso ayuda a la activación multífida, y entre ambos, incrementarán la tensión sobre la fascia toracolumbar para contribuir a la estabilización articular: el transverso a través de la capa media de la fascia y los multífidos a través del mecanismo de amplificación hidráulica. La fascia contiene/constriñe los músculos erectores lumbares a los que sirve de abrazadera, por lo que la contracción de éstos ejercen fuerza sobre la fascia (mecanismo amplificador hidráulico) que favorecerá la rigidez y estabilización. Se ha estimado (nunca evidenciado) que esta función de soporte de los músculos extensores puede aumentar la producción de fuerza de los músculos por unidad de sección transversal, en un 30%

Figura 19: Posición en anteroflexión de cadera con estabilidad lumbar (mantenimiento de la lordosis) y activación de multífidos (Hodges, Cholewicki & Van Dieën, 2013)

Squat, peso muerto o peso muerto rumano son ejercicios que obligan a una anteroflexión de cadera con disociación lumbo-pélvica (Fig. 20). Bien aprendidos y ejecutados y con la progresión de carga correcta que asegure el mantenimiento de la lordosis neutra, serán un excelente ejercicio para el trabajo de los erectores lumbares, multífidos incluidos. Y son ejercicios de enorme transferencia para el movimiento y la elevación de cargas de manera saludable en la vida cotidiana y laboral.

Figura 20: Squat, peso muerto y peso muerto rumano como exponentes de ejercicios con anteroflexión de cadera y disociación columna lumbar-caderas manteniendo la lordosis lumbar neutra.

En este punto hay que hablar de los isquiotibiales y concretamente de unos isquiotibiales cortos/rígidos que impiden una buena disociación de cadera al dificultar la flexión de la misma (Fig. 21). Una buena flexión de cadera es vital para evitar la flexión lumbar en actividades cotidianas, laborales o deportivas.

Figura 21: Posible efecto del acortamiento/rigidez isquiotibial (en azul) comparado con isqiotibial normal (en rojo) sobre la dificultad de flexión de cadera en un squat, al provocar un exceso de retroversión pélvica que implicará un aplanamiento lumbar. Aunque probablemente el squat no sea el movimiento más representativo ya que la flexión de rodilla libera la tensión sobre los isquios. Movimientos de flexión de cadera con la rodilla más extendida sí que provocarán una retroversión por limitación de isquiotibiales.

Podemos usar diferentes test que valoren la rigidez relativa de isquiotibiales respecto a los erectores lumbares. Test que a su vez se pueden convertir en ejercicios. 
La extensión de rodilla en sedestación manteniendo la estabilidad lumbo-pélvica (evitando flexión lumbar y retroversión de pelvis) nos informará de las condiciones de los isquiotibiales. La rodilla en condición ideal debe acercarse aproximadamente a unos 15-20º de la extensión completa. El jugador juvenil de fútbol de la figura 22, que presentaba un claro síndrome de flexión lumbar, no consigue acercarse a menos de 60º de la extensión completa cuando le pedimos que mantenga la posición neutra vertebral. Antes de demandarle atención sobre su columna lumbar y pelvis, al pedirle que extendiese la rodilla, lo hacía completamente a costa de una gran flexión lumbar. Imaginad cada vez que en el campo de juego necesite de esta disociación: su columna lumbar estará continuamente castigada.

Figura 22: Test de valoración (o ejercicio "correctivo") de la rigidez relativa de los isquiotibiales respecto a los erectores lumbares.

En la anteroflexión de caderas en bipedestación con pica (Fig. 23), el ejecutante debe focalizar el movimiento en las caderas asegurando una lordosis lumbar neutra gracias a la posición de la mano entre la pica y la espalda. Esto asegurará la elongación isquiotibial para que el movimiento se pueda producir. Con separación de pies a la anchura de caderas, una posición estándar óptima la conseguiremos si con una flexión de rodillas de aproximadamente 20º (un ángulo de rodilla de 160º), la flexión de la cadera muestra un ángulo de 90º o menor, y la inclinación del tronco respecto a la vertical es de 60º o mayor.

Figura 23: Ángulos medibles en la anteroflexión de caderas en bipedestación.
Ángulo de rodilla: entre las líneas epicóndilo-maléolo y epicóndilo-trocánter.
Ángulo de cadera: entre las líneas epicóndilo-trocánter y la pica (bien posicionada, con la mano entre la pica y la espalda, y la pica contactando con el sacro, la columna torácica y la zona occipital).
Ángulo de tronco: entre las líneas de la pica y la vertical.
Ángulos medidos con kinovea.

Los multífidos y el plano transversal

Los multífidos muestran gran actividad también en el control intersegmental en el plano transversal y se activan con la rotación tanto ipsilateral como contralateral. 
Por su disposición de apófisis transversa a apófisis espinosa, su acción concéntrica serán rotadora contralateral de la vértebra superior y controlará excéntricamente la rotación ipsilateral (Fig. 24). 
Debemos atender a que normalmente denominamos rotación contralateral del tronco, al desplazamiento en rotación hacia el lado contrario de la vértebra superior respecto a una relativamente fija vértebra inferior. En conjunto, en la columna vertebral será una rotación de la línea de hombros hacia el lado contrario respecto a la línea de caderas. Pero ojo, si el punto fijo es la vértebra superior, y la rotación la realiza la vértebra inferior, ésta rotará en sentido ipsilateral, hacia el mismo lado del multífido que produce el movimiento.

Figura 24: Líneas de acción (en rojo) de los músculos multífidos derechos sobre L3. La acción concéntrica provocará la rotación contralateral de la vértebra por tracción sobre la apófisis espinosa.

Y en este punto es donde el bird dog (Fig.17, foto 4, y Fig. 18) y todas sus variaciones entran en escena. 
Al extender una cadera (p.e. dcha. como en la Fig. 25a) creamos un momento extensor lumbar en el plano sagital. Y al ser una acción unilateral, creamos un pequeño momento rotador sobre el plano transversal, con la vértebra inferior tendiendo a rotar hacia la izquierda respecto a la vértebra superior (el ombligo tiende a orientarse hacia la izquierda ya que no hay apoyo pélvico sobre la cadera derecha al levantar la pierna). El multífido derecho deberá responder a esta perturbación con un momento de rotación contrario hacia la derecha sobre la vértebra inferior (ipsilateral). 

Este momento rotador se intensificará al elevar el brazo contrario (izdo en la Fig. 25b), provocando que las vértebras superiores tiendan a rotar hacia la derecha respecto a las inferiores (por tendencia a la caída del hombro izquierdo al no tener apoyo de la mano en el suelo). Los multífidos derechos ayudarán a ejercer un momento de fuerza de rotación de la vértebra superior hacia la izquierda (Fig. 24 y 25b) que ayude a contrarrestar el momento creado por la fuerza de la gravedad.

Figura 25: Direcciones de la fuerza de la gravedad (azul) y de la acción concéntrica de los multífidos derechos (rojo) sobre el plano transversal (eje de giro sobre la columna vertebral)

Podemos intensificar el ejercicio sobre el plano transversal si en vez de elevar el brazo al frente lo elevamos en cruz. El brazo de palanca a soportar por la columna vertebral sobre el plano transversal será mayor, con más peso alejado del eje de giro (Fig. 26).

Figura 26

Trasladando estos conceptos a actividades comunes en la vida cotidiana, laboral o deportiva (Fig. 27), podemos desafiar a los multífidos y al control intersegmental con momentos combinados de flexión más rotación sobre la columna lumbar. La rotación combinada con flexión lumbar es un mal amigo para unas estructuras pasivas intervertebrales sin control.

Figura 27: Acciones deportivas que precisan de un control intervertebral contra momentos de rotación y flexión.

El pallof press es un ejercicio básico de control de la rotación intersegmental, y el peso muerto es básico para el control de la flexión lumbar. Combinando un pallof press con una ligera flexión de caderas (inclinación de tronco que provoque un momento de flexión), será un fantástico ejercicio para controlar los momentos combinados de flexión y rotación lumbar en zona neutra articular (Fig. 28).

Figura 28: Pallof press con ligera inclinación del tronco hacia delante (flexión de caderas) con mantenimiento de la estabilidad vertebral (stack.com)

Utilizando superficies que provoquen una inestabilidad controlable según la capacidad del sujeto, es posible que provoquemos perturbaciones vertebrales intersegmentarias previsibles que los multífidos deben controlar (feedforward control). Si el entrenador provoca perturbaciones no previstas (controlables según la capacidad del sujeto), a través de pequeñas tracciones o empujes selectivos (feedback control), también es posible que estemos incidiendo en el control intersegmentario. Este control sobre las perturbaciones puede proponerse en el bird dog mediante el apoyo de manos y rodillas sobre un ladrillo de foam, o en el pallof press apoyando los pies sobre los ladrillos, o en el pallof press de rodillas, o en otros ejercicios en sedestación sobre un fitball...

B.3. VALORACIÓN, EDUCACIÓN Y PROPUESTAS DE EJERCICIOS PARA EL PATRÓN RESPIRATORIO

Ofreceremos una visión apoyada en el libro de Liebenson (2014), "Functional Training Handbook", en el capítulo, "Dynamic Neuromuscular Stabilization: Exercises Based on Developmental Kinesiology Models" (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014).

Debemos valorar el patrón respiratorio en tendido supino y en posición vertical tanto sentado como de pie.

Lo primero a observar es que la caja torácica no se eleve en sentido craneal en inspiración y se mantenga en una posición caudal, donde las costillas se expanda sobre el plano transversal en todas direcciones (Fig. 29). El esternón y las clavículas son una buena referencia para controlar que no exista desplazamiento en sentido craneal con la inspiración, y caudal con la espiración. 
Todo esto indicará una correcta actividad del diafragma. Si no, los músculos inspiradores secundarios tendrán demasiado protagonismo respecto del diafragma.

Figura 29: a) Patrón de inspiración con expansión costal con caja torácica en posición caudal vs. b) patrón de inspiración con elevación de la caja torácica  (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014)

Notaremos por palpación (y/o enseñaremos a notar, para educar el patrón): 

1. Sobre la zona lateral de la caja torácica, el expandimiento de los espacios intercostales inferiores con cada inhalación (Fig. 30).
2. En la zona latero-dorsal de la pared abdominal, bajo las costillas, notaremos también el expandimiento de este área con cada inhalación (Fig. 31). 
3. Por encima de la zona inguinal  (hacia dentro de las EIAS), palpar la expansión de la pared abdominal, debemos notar la presión contra los dedos en inspiración (Fig. 32). La pared abdominal debe expandirse ventralmente, caudalmente y lateralmente con control excéntrico del transverso. Si esto no es así y se produce vaciamiento abdominal durante la inspiración el diafragma presenta posiblemente una mala activación, conociéndose como el síndrome del reloj de arena (Fig. 33). Este síndrome puede observarse también por el ascenso en sentido craneal del ombligo en la inspiración.

Figura 30: Palpación de la expansión costal durante la inspiración

Figura 31: Palpación de la zona postero-lateral e inferior de la caja torácica para percibir expansión costal

Figura 32: Palpación de la zona abdominal inferior (próxima a las EIAS) para la expansión controlada de la pared abdominal (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014)

Figura 33: Síndrome del reloj de arena durante la inspiración, con vaciamiento abdominal durante la inspiración y ascenso del ombligo (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014)

Postura y respiración

Funcionalmente, postura y respiración están relacionadas, formando una unidad funcional. La disfunción de una compromete a la otra y viceversa. El entrenamiento de la postura ideal debe estar relacionado con el entrenamiento del patrón de respiración ideal (Liebenson, 2014)

Ejemplos de ejercicios de educación y fortalecimiento del patrón respiratorio

Las respiraciones conscientes es una buena manera de entrenar el patrón respiratorio. La progresión de los ejercicios de respiración consciente debe ser desde tendido supino, pasando por sedestación, cuadrupedia y bipedestación, simulando así las situaciones progresivas de estabilidad durante la maduración ontogenética del individuo. 

El entrenador aportará el feedback verbal para focalizar la atención y el feedback tactil para mejorar la propiocepción. Las inspiraciones profundas provocarán la máxima contracción del diafragma y un leve mantenimiento de la inspiración aumentará el tiempo de contracción muscular (además de sus supuestos beneficios sobre el sistema parasimpático).

Entrenamiento físico de los músculos inspiratorios
La utilización de dispositivos para el incremento de la actividad inspiratoria puede ser un buen complemento para el entrenamiento de la inspiración, bajo un patrón respiratorio consciente y educado. 
El entrenamiento de los músculos inspiratorios puede lograrse mediante resistencia al flujo inspiratorio, mediante umbral mínimo establecido de presión o por hiperpnea isocápnica voluntaria (ver buenaforma.org y Abeijón 2007, pag. 54). 
El dispositivo más popular entre deportistas es el powerbreathe (Fig. 34), un dispositivo de resistencia regulable al flujo inspiratorio disminuyendo el diámetro de flujo del dispositivo y por lo tanto, incrementando la resistencia.

Figura 34: Diferentes series del powerbreathe

Entrenar la posición caudal de la caja torácica para una buena activación del diafragma

Las manos del entrenador deben colocarse antero-lateralmente sobre las costillas inferiores provocando la posición caudal de la caja torácica. En esa posición, debe inhalar intentando expandir las costillas hacia las manos manteniendo cuello y hombros lo más relajados posible.

Figura 35: Posicionamiento caudal de la caja torácica en inspiración (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014)

Control de la pared abdominal

En supino, debemos conseguir que el sujeto adquiera una posición neutra en cuello, hombros, caja torácica, columna lumbar y pelvis.

Muchos sujetos tendrán dificultad en adquirir esta posición por desequilibrios artromusculares que también habrá que abordar, por ejemplo, limitación a la extensión torácica con protracción de cabeza, protracción de hombros, anteversión pélvica o hiperlordosis lumbar... (Fig. 36). Una relación más entre respiración y postura.

Figura 36: Posición neutra en tendido supina contra posición posturalmente alterada (Kobesova, Valouchova & Kolar, 2014)

En posición supina neutra el sujeto puede palparse el abdomen para percibir la presión abdominal sobre las ingles, hacia dentro de las EIAS (Fig. 32).

Activación del diafragma contra resistencia

Una vez que el patrón es correcto podremos reforzarlo diificultando la expansión costal con una miniband o loop elástico. El diafragma deberá actuar contra resistencia.  Con miniband muy ligera, también podremos usarlo para la educación del patrón inspiratorio, como un feedback kinestésico para focalizar mejor la acción a realizar.

Figura 37: Inspiración contra resistencia a la expansión torácica de una miniband o loop

Espiración forzada

Aunque la espiración en reposo es pasiva, durante ejercicio debe ser intensificada para exhalar con más fuerza y devolver rápidamente el volumen pulmonar a los valores en reposo (Sheel, 2002). Es precisa la acción de los músculos espiradores (principalmente abdominales y intercostales internos). La activación de los músculos abdominales con el transverso como protagonista para incrementar la presión intra-abdominal y "empujar" el diafragma hacia arriba es fundamental.

En un programa de trabajo abdominal, la espiración es fundamental para intensificar la activación muscular.

"Debemos enseñar a nuestros atletas y clientes que una poderosa exhalación activa puede ser la verdadera llave del entrenamiento de la musculatura profunda del core." (Michael Boyle)

Podemos incrementar la activación espiratoria aumentando la resistencia al flujo espiratorio o mediante el incremento del umbral de presión para espirar. Hinchar un globo nos ofrece ambas acciones y es un ejercicio excelente para el entrenamiento de la espiración y de la musculatura profunda abdominal.

Figura 38: Hinchado de un globo mediante la acción de la musculatura espiratoria, deprimiendo el abdomen para activar el transverso, activando el suelo pélvico y manteniendo la neutralidad del raquis.

En la próxima entrada analizaremos el SUBSISTEMA MUSCULAR LONGITUDINAL PROFUNDO

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