LAS LESIONES DE RODILLA. PARTE 2: La prevención y readaptación desde el equilibrio postural y artro-muscular

...continuación de la entrada anterior:

LAS LESIONES DE RODILLA. PARTE 1: La prevención y readaptación desde el equilibrio postural y artro-muscular

6. La estabilidad lumbo-pélvica

La rigidez de la musculatura del core provee de estabilidad proximal para el movimiento de los miembros inferiores y una eficiente absorción de las fuerzas generadas distalmente (Leetum et al., 2004). 
La estabilidad lumbo-pélvica es instantánea, con activaciones inmediatas justo antes del movimiento de los miembros. Requiere de fuerza muscular y un alto nivel de control neuromuscular, para lo que es necesario una buena sincronía entre la musculatura local y profunda con la musculatura global y superficial. La musculatura local es clave para controlar las relaciones intervertebrales de la columna mientras que la musculatura global soporta las cargas externas aplicadas sobre la columna evitando el movimiento innecesario de la misma.
Durante acciones dinámicas, el movimiento inestable del tronco en los planos horizontal y frontal pueden reflejar ajustes compensatorios de la debilidad muscular de las caderas o falta de control motor.

Zazulak et al. (2007) concluyen que un déficit propioceptivo lumbo-pélvico es un factor de riesgo para sufrir lesión de rodilla en mujeres.

La musculatura de la cadera actúa en conjunción con el cuadrado lumbar para estabilizar la columna y pelvis lateralmente y controlar el momento de aducción del fémur en el apoyo monopodal.

Estudios que asocian cambios cinemáticos del miembro inferior con una pobre estabilidad lumbo-pélvica, también soportan el modelo patológico de aducción y rotación interna de cadera como predictor de lesión de rodilla (Chuter & Janse de Jong, 2012). Ya hemos visto la importancia de la musculatura extensora, abductora y rotadora externa de cadera para evitar las lesiones de rodilla, en combinación con una buena estabilidad lumbo-pélvica.

Cowan, Crossley & Bennell (2009) mostraron un déficit de fuerza en la inclinación lateral del tronco en individuos con dolor femoropatelar.

Willy & Davis (2011) encuentran una mayor caída (drop) de la pelvis contralateral en hombres y mujeres con dolor femoropatelar en comparación con sujetos sin dolor. 
Nakagawa et al. (2012) mostraron una mayor inclinación del tronco ipsilateral y drop de pelvis contralateral durante un single leg squat en sujetos con dolor femoropatelar.

Bazett-Jones et al. (2013a) y Noehren et al. (2012) también muestran evidencias emergentes sobre la influencia de la dinámica de pelvis y caderas sobre el dolor femoropatelar.

Witvrouw et al. (2014) resaltan la importancia de la mecánica de pelvis y tronco en el plano sagital sobre el dolor femoropatelar y que las diferencias existentes entre los resultados de los estudios puede ser debida a las diferentes adaptaciones cinemáticas de cada individuo y a la diferencia en las tareas físicas realizadas.

La anteversión pélvica coloca a la cadera en flexión, y la retroversión pélvica coloca a la cadera en extensión. Es muy importante valorar en el plano sagital conjuntamente la pelvis, las caderas y las rodillas. La anteversión pélvica provoca la tracción de la inserción proximal de los isquiotibiales (isquiones). Esta tracción proximal debería de arrastrar también de la inserción distal de los isquiotibiales produciendo en la rodilla un recurvatum?. Y es posible que sus antagonistas, los potentes extensores de rodilla (también flexores de cadera y principales responsables de la anteversión) estén tensos/rígidos, y al provocar la anteversión y ser extensores de rodilla puedan contribuir al mecanismo. En la figura 16 observamos un jugador con anteversión e hiperextensión de rodillas. Se puede ver el escaso vientre muscular de sus isquiotibiales (¿dominancia antagonista de cuádriceps?). Este jugador se lesionó el LCA aproximadamente un año después de la captura de la foto. ¿Casualidad o causalidad?

Figura 21: Hiperextensión de rodillas con anteversión de cadera. Vientre muscular de los isquiotibiales inexistente

Este jugador también presenta un patrón alterado del apoyo monopodal derecho (pierna lesionada). Ambos apoyos muestran incapacidad para una gran flexión (ver punto 13) e inestabilidad lumbo-pélvica, pero en el derecho se observa una mayor rotación tibio-femoral. ¿Casualidad o causalidad? (Fig. 22)

Figura 22: Apoyos monopodales de un jugador posteriormente lesionado de LCA derecho.

Una pobre estabilidad lumbo-pélvica puede situar al jugador de fútbol en una situación de alto riesgo de lesión de LCA (Alerton-Geli et al., 2009) 

7. Fuerza y flexibilidad de cuádriceps e isquiotibiales

La rigidez/acortamiento del cuádriceps correlaciona con el dolor anterior de rodilla. Un cuádriceps rígido/corto genera estres suprapatelar y una probable patela alta.

En un reciente estudio entre jugadores de voleibol, los jugadores de élite, con una prevalencia de lesión de tendinopatía patelar tres veces mayor que los sub-élite, además de un mayor carga de entrenamientos, mostraban una extensibilidad de cuádriceps significativamente menor (Janssen et al., 2014).

Sahrmann (2011) identifica el síndrome de extensión de rodilla como el dolor de rodilla asociado a una dominancia del cuádriceps ante los isquiotibiales. Si el tendón patelar y los tejidos (retináculos) que rodean a la rótula son más flexibles que el cuádriceps se produce una desviación superior del hueso lo que supone que, al contraer el cuádriceps, la rótula se desplaza superiormente (rótula alta). Se ha asociado la rótula alta con un aumento de la desviación lateral e inclinación lateral de la rótula, especialmente con la activación del cuádriceps. Este estrés sobre el tendón patelar lo colocará en riesgo de lesión. Si no existe desplazamiento superior de la rótula, el tendón del cuádriceps (suprapatelar) será el que reciba el principal estrés.
La debilidad del cuádriceps también se asocia a lesión de rodilla y principalmente al dolor femoropatelar. La debilidad del VMO ya hemos visto que es un probable factor de riesgo para una correcta alineación de la rótula. Un déficit de fuerza en la extensión de rodilla es un factor de riesgo para desarrollar dolor femoropatelar (Lankhorst et al., 2012). Witvrouw et al. (2014) indica que los estudios cinéticos del miembro inferior en pacientes con dolor femoropatelar muestran una disminución del momento de extensión de rodilla durante la marcha pero no durante la carrera.

Bolling et al. (2009) encontraron déficits de fuerza en la flexión y extensión de rodilla en individuos que sufrirán dolor femoropatelar.

Existe la hipótesis de que la rigidez/acortamiento de isquiotibiales obliga al cuádriceps a aplicar mayor fuerza para sobreponerse a la resistencia que generan sus antagonistas, lo que puede incrementar las fuerzas femoropatelares. Diferentes estudios (no todos) encuentran significación entre el dolor femoropatelar y la rigidez/acortamiento de isquiotibiales (Waryasz & McDermott, 2008).

El sobreuso del bíceps femoral puede producirse con debilidad de extensores y rotadores externos primarios de cadera. Este sobreuso puede llevar a una rigidez/acortamiento que potencialmente provocarán una rotación externa de rodilla aumentando el riesgo de lesión en la articulación.

Muchas lesiones de LCA ocurren con la contracción del cuádriceps y muy pocas con contracción de isquiotibiales lo que sugiere una actividad protectora de los isquiotibiales sobre el LCA. Estrés sobre el LCA inhibe la acción del cuádriceps y activa los isquiotibiales (Weiss Kelly, 2008). La acción de los isquiotibiales como estabilizadores activos en la protección activa del LCA parece indudable.

8. La activación pobre o retardada de isquiotibiales

La co-activación entre cuádriceps e isquiotibiales es crucial para la estabilidad de la rodilla en el apoyo. La falta de actividad de los isquiotibiales es crítica para incrementar el riesgo de lesión de LCA.
El reclutamiento de los isquiotibiales reduce la carga del cuádriceps sobre el LCA y ayuda a limitar el desplazamiento anterior y lateral de la tibia y la rotación tibial. Los receptores propioceptivos del LCA activan los isquiotibiales de manera refleja cuando el ligamento está sometido a estrés.

Myer et al. (2009) mostraron cómo jugadoras de fútbol y baloncesto lesionadas de LCA mostraban una activación alta de cuádriceps con una activación pobre de isquiotibiales, mientras que las no lesionadas mostraban una activación más baja de cuádriceps y más alta de isquios.

Opar & Serper (2014) proponen que malas readaptaciones tras lesión de isquiotibiales aumentan el riesgo de sufrir, no sólo recaída de la lesión muscular, sino también lesión de LCA. Proponen realizar estudios sobre el déficit funcional de isquiotibiales previamente lesionados y posteriores lesiones de LCA.

Es imprescindible introducir ejercicios de fortalecimiento de isquiotibiales en los programas de acondicionamiento de los deportes. Volvemos a recordar que es un error fortalecer indiscriminadamente el aparato extensor del miembro inferior sin compensar con el trabajo antagonista. El aparato extensor es el más utilizado durante el juego al ser el impulsor del cuerpo en el desplazamiento. Si en el entrenamiento, todavía incentivamos más el aparato extensor (squats, single squats, sprints, sprints resistidos, saltos...) sin compensar con ejercicios de los antagonistas, estaremos reforzando la disfunción.

9. El Tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial (el síndrome iliotibial)

El TFL y la cintilla iliotibial influyen de manera importante sobre el retináculo lateral de la rótula. La cintilla iliotibial es fundamental para mantener la estabilidad lateral de la rodilla cuando está extendida, pero la excesiva rigidez en la cintilla ha sido relacionada con el dolor femoropatelar y la disfunción biomecánica del miembro inferior. 

La cintilla iliotibial cruza el muslo lateralmente desde la cadera a la rodilla por lo que la movilidad excesiva del miembro inferior en los planos frontal y horizontal puede afectar patológicamente al tejido. Por ejemplo, en el plano frontal, la aducción de cadera incrementará la tensión al traccionar de la inserción proximal, así como el varo de rodilla tracciona de su inserción distal.

En el plano horizontal, el TFL es rotador interno de cadera y rotador externo de rodilla por lo que su rigidez/acortamiento provoca una situación de rotación tibiofemoral nada deseable. Una rotación interna de tibia puede traccionar de la inserción distal de la cintilla, incrementando la tensión sobre el tejido.
El acortamiento/rigidez de la cintilla iliotibial puede causar valgo y rotación lateral de rodilla además de desviación lateral de la rótula por su acción sobre el retináculo externo de la misma (Sahrmann, 2011).
Ferber et al. (2010) mostraron cómo corredoras de élite con previo síndrome iliotibial mostraban una mayor aducción de cadera y una mayor rotación interna de tibia en la fase de apoyo así como unos mayores momentos de inversión del pie en comparación con el grupo control.
Una cintilla iliotibial rígida generalmente está causada por una inestabilidad a la que la cintilla iliotibial responde intentando asumir esa pérdida de estabilidad (Page, Frank & Lardner, 2010). La disminución de la fuerza de abducción de cadera correlaciona con el síndrome iliotibial.
El TFL es un flexor y abductor de cadera. Según Sahrmann (2006), el sobreuso del TFL puede ocurrir cuando existe debilidad del psoas-ilíaco en la flexión de cadera y cuando existe debilidad del glúteo medio, principal abductor de cadera. Si el glúteo medio es débil, el TFL asumirá toda la responsabilidad en la estabilización lateral de la cadera, responsabilidad para la que no está preparado. El acortamiento/rigidez muscular estará servido y en consecuencia también el de la cintilla iliotibial.

Vamos a colocarnos en el siguiente escenario: 

• La pronación del pie provoca rotación interna de la tibia y abducción de rodilla, lo que provoca un aumento del momento de valgo sobre la rodilla.
• La aducción y rotación interna de la cadera, además de abducción de rodilla, provoca que el fémur rote medialmente respecto a la tibia (síndrome de rotación femoro-tibial con valgo). 
• Estas dos acciones son la principal causa del valgo de rodilla. 
• El TFL rígido/corto provoca rotación interna de cadera (fémur) y rotación externa de rodilla (tibia). Genera una rotación contraria de los dos huesos en la rodilla. El bíceps femoral corto/rígido puede contribuir a la rotación externa de rodilla. 
• Es probable que la rotación externa de la rodilla (por rotación interna de cadera y acortamiento de TFL), que produce la articulación proximal (cadera) sea mayor o domine sobre la rotación interna de rodilla (por pronación del pie) que provoca la articulación distal. 
• Nos encontraremos con un miembro inferior sometido al valgo y en rotación tibiofemoral. Factor de riesgo enorme para la lesión de rodilla (Fig. 23).

Figura 23: Rotación tibiofemoral con pronación del pie e inestabilidad de cadera

Una rigidez/acortamiento del glúteo mayor puede contribuir a la rigidez y pérdida de elasticidad de la cintilla iliotibial, lo que es más común en hombre que en mujeres (Sahrmann, 2011). Este síntoma se presentará a la hora de sentarse con una posición excesiva de abducción y rotación externa de caderas (rodillas separadas).

10. Debilidad de extensores de cadera

Teng & Powers (2013) relacionaron la debilidad de los extensores de cadera con el estrés sobre la articulación femoropatelar durante la carrera en 20 mujeres sanas. Mostraron cómo la debilidad de los extensores de cadera se relaciona con una menor inclinación del tronco hacia delante (ver punto 13). Bazett-Jones et al. (2013b) mostraron cómo corredoras con dolor femoropatelar mostraban menor inclinación de tronco hacia delante (postura más erguida) que los corredores y corredoras del grupo control (ver punto 13). El momento de extensión de cadera y la fuerza isométrica de extensión de caderas se mostraron más bajos en corredoras con dolor femoropatelar, debilidad acentuada en condiciones de fatiga (Bazett-Jones et al., 2013a)

11. Hiperextensión de rodilla

Soderman et al. (2001) mostraron un incremento significativo del riesgo de lesión de rodilla entre mujeres futbolistas con hiperextensión. 
Ramesh et al. (2005) mostraron un 78,7% de sujetos con rodillas en hiperextensión entre lesionados de LCA contra un 37% entre sujetos del grupo control. Myers et al. (2008) reportaron un riesgo incrementado de lesión de LCA entre mujeres futbolistas y mujeres baloncestistas que presentaban hiperextensión de rodilla.
El síndrome de hiperextensión de rodilla (Sahrmann, 2011).
En individuos con hiperextensión de rodilla, los cuádriceps pueden ser funcionalmente débiles. En la postura swayback (con retroversión de cadera e hiperextensión de rodillas), los isquiotibiales pueden asumir la extensión de rodilla cuando el pie está fijo en el suelo tirando de la rodilla hacia atrás a través de su acción como extensor de cadera (Sahrmann, 2011). En este escenario, los cuádriceps y los glúteos no se activan correctamente poniendo en claro riesgo a la articulación de la rodilla. 
La hiperextensión de rodilla permanente en bipedestación o durante la marcha, incrementa el estrés tensional sobre el LCA y un estrés compresivo sobre la grasa de Hoffa.
En los últimos 4 años, hemos tenido entre el Cadete A, Juveniles y Deportivo B, 7 jugadores con lesiones de LCA, de los cuales 3 presentaban hiperextensión de rodillas en bipedestación (43%). Entre los jugadores sin lesión de LCA, presentaban hiperextensión de rodillas menos de un 10%.
En la figura 24 observamos un jugador con foto previa a una lesión de LCA (izda) y foto posterior a la readaptación física (dcha). La lesión fue recidivante al romperse la plastia implantada una vez que el jugador tuvo el alta tras la primera rotura del ligamento. A la izquierda se observa la gran hiperextensión de rodillas, con una clara dominancia de los cuádriceps y ausencia total de perfil isquiotibial. A la derecha, el jugador dos años después tras la readaptación y el alta de la segunda lesión, con una hiperextensión en bipedestación "corregida", un mejor perfil isquiotibial y menor desequilibrio muscular.

Figura 24: Jugador con hiperextensión previa a la lesión de LCA en la foto izquierda ¿Casualidad o causalidad? y el mismo jugador tras sufrir dos roturas de LCA y readaptación física en la foto derecha.

En la figura 25 (fotos superiores) observamos cómo el mismo jugador, en el squat antes de la lesión, presentaba unos ángulos de flexión escasísimos (ver punto 13 como factor de riesgo), mientras que tras la readaptación*, su squat es muy bueno. El squat monopodal tras la readaptación (Fig. 25 fotos inferiores) es fantástico para ambas piernas. Lamentablemente no tenemos fotografías del squat monopodal antes de la lesión pero viendo el squat bipodal se intuye que no serían muy buenas.

* Excelente trabajo tanto de los fisioterapeutas (Santi Chaín y Dani Varela) como del readaptador físico (Fernando Rodríguez)

Figura 25: Squat antes de lesión de LCA y después de readaptación (fotos superiores) y squat monopodal después de readaptación (fotos inferiores)

En la figura 26, al igual que el jugador de la figura 21, vemos otro jugador que posteriormente se lesionó en el LCA izdo., con tendencia a la hiperextensión de rodillas y desequilibrio entre cuádriceps e isquiotibiales con ausencia de un buen perfil de estos últimos.

Figura 26: Jugador con tendencia a la hiperextensión de rodilla y ausencia de buen perfil isquiotibial

El síndrome de hiperextensión de rodilla normalmente, aunque no necesariamente, va asociado a retroversión pélvica y a menudo con acortamiento de isquiotibiales. En ocasiones también va asociado con acortamiento del tríceps sural ya que la inclinación posterior de la tibia resulta en una flexión plantar en el tobillo.
La hiperextensión de rodilla puede no mostrarse en bipedestación y sí en acciones funcionales como la marcha o subir escaleras. Es necesario valorarla por lo tanto también funcionalmente.

12. El apoyo del pie en la carrera
Una recepción de talón en el suelo en la carrera en vez de un apoyo con el medio-pie eliminará la capacidad del tobillo de amortiguar parte del impacto gracias a la actividad excéntrica del tríceps sural. 
Cheung & Davis (2011) en un estudio de tres casos de corredoras con dolor femoropatelar que aterrizaban con el talón, mostraron cómo la capacidad de modificar el apoyo del pie en el suelo disminuía el pico de carga vertical. Los cambios se asociaron a la disminución en el dolor femoropatelar. Estos cambios técnicos provocaban una longitud de zancada menor. La técnica barefoot recomienda este acortamiento de zancada y el aumento de la frecuencia para llegar a unos 170-180 apoyos por minuto.
Heiderscheith et al. (2011) concluyen que aumentar la frecuencia de zancada disminuye las cargas sobre caderas y rodillas ayudando a la prevención y readaptación de lesiones típicas de la carrera.

13. La pérdida general de grados de flexión en tobillo, rodilla, y cadera e inclinación de tronco

Cuanto mayor sea el grado de flexión de las articulaciones, más energía es absorbida y menos son las fuerzas transferidas a las estructuras de la rodilla tras el impacto del pie en el suelo. 
Blackburn & Padua (2008) mostraron que un aumento de la inclinación del tronco hacia delante incrementa los grados de flexión de cadera y rodilla. 
Una posición erguida del tronco durante una recepción de salto o cambio de dirección es un factor de riesgo de sufrir lesión de LCA (Griffin et al., 2000). 
Powers (2010) identifica el aumento del momento de fuerza sobre las rodillas con una recepción de salto con el tronco erecto en contra de una aumento del momento de fuerza sobre las caderas con la inclinación del tronco (Fig. 27).
Chappell et al. (2007) mostró cómo una disminución en el ángulo de flexión de cadera y rodilla puede incrementar la carga sufrida por el LCA durante recepciones de salto, frenadas y cambios de dirección y por lo tanto elevando el riesgo de lesión
El aumento de activación de los cuádriceps con una recepción con el tronco erecto se ha documentado (Blackburn & Padua, 2009). Ya hemos visto que la dominancia del cuádriceps en la co-contracción de la rodilla puede ser un factor patológico.
Es lógico pensar que con la inclinación del tronco (más flexión de caderas) el momento extensor sobre la cadera aumenta, aumentando la activación del glúteo mayor. Menores momentos de extensión generan mayor tendencia al valgo de rodilla (Pollard, Sigward & Powers, 2010) y al riesgo de lesión de LCA

Figura 27: Diferentes momentos sobre la rodilla y la cadera en función de la inclinación mayor o menor de tronco

El incremento de la inclinación del tronco aumenta el momento de flexión de la cadera y consecuentemente el incremento de la activación de los glúteos. 

14. Limitación a la rotación externa de la cadera

En las recepciones de determinados saltos o en otras acciones que demanden una posición de gran separación entre los pies, un buen ROM de rotación externa de cadera disminuirá la tendencia al valgo de rodilla de esta posición. De igual manera, en los cambios de dirección, la rotación externa de cadera es un componente imprescindible en la funcionalidad del movimiento de rotación del cuerpo. Si la cadera no rota externamente de manera adecuada es muy probable que la rodilla compense esa falta de rotación con una hipermovilidad muy peligrosa para la lesión de LCA. Los glúteos serán los principales responsables de la rotación externa y de la abducción de cadera. Cuando un movimiento está limitado es muy probable que la musculatura responsable se inhiba. Ya hemos visto el factor de riesgo que supone la debilidad de la musculatura de la cadera para las lesiones de rodilla.

Si tenemos en cuenta que los valores de referencia de la rotación externa de cadera se sitúan entre 40-45º tanto para la posición prona como para la posición supina con caderas a 90º de flexión, y categorizamos la limitación de cadera de 20º-30º como importante, y menos de 20º como severa; en la plantilla 2012-13 del Deportivo B, entre 25 jugadores, 9 jugadores presentaban al menos una limitación severa en alguna pierna, en alguna de las posiciones. Otros 8 jugadores presentaban una limitación importante. 17 de 25 jugadores presentaban alguna limitación de rotación externa de cadera (68%).

En resumen
La alineación correcta y el equilibrio muscular es un objetivo. La cuidadosa valoración individual de cada caso acercará más el éxito ya sea con motivo preventivo o correctivo. Acercarse lo máximo posible a la especificidad de cada individuo y controlar la eficacia de cada aspecto del tratamiento es un método a seguir. 
Los aspectos más importantes a valorar para prevenir o readaptar una lesión de rodilla en cuanto al equilibrio postural y artro-muscular, los podríamos resumir en:

• Evitar la rotación tibiofemoral y el valgo de rodilla
• Mantener la musculatura abductora, extensora y rotadora externa de cadera en óptimo funcionamiento 
• Evitar la excesiva pronación del pie, 
• Mantener cuádriceps e isquiotibiales en óptimo funcionamiento de activación, fuerza y extensibilidad, 
• Mantener un buen control neuromuscular
• Asegurar una correcta estabilidad y control motor del complejo lumbo-pélvico-caderas
• Mantener una buena flexión dorsal de tobillo
• Evitar el acortamiento/rigidez del TFL.
• Evitar la hiperextensión de rodillas
• Conseguir una buena técnica de apoyos en la carrera
• Asegurarse un buen ROM en la flexión del miembro inferior y en general de la movilidad de la cadera

Referencias:

Alentorn-Geli, E., Myer, G.D., Silvers, H.J., Samitier, G., Romero, D., Lázaro-Haro, C. & Cugat, R. (2009). Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 17, 705–729

Allen MK & Glasoe WM (2000) Metrecom measurement of navicular drop in subjects with anterior cruciate ligament injury. Journal of Athletic Training. 35:403–406

Aminaka N, Pietrosimone BG, Armstrong CW, Meszaros A. & Gribble PA. (2011). Patellofemoral pain syndrome alters neuromuscular control and kinetics during stair ambulation. Journal of Electromyography & Kinesiology. 21:645–51.

Barton CJ, Lack S, Malliaras P & Morrissey, D. (2013). Gluteal muscle activity and patellofemoral pain syndrome: a systematic review. British Journal of Sports Medicine. 47, 207–14.

Barton CJ, Levinger P, Crossley KM, Webster KE, & Menz HB. (2012). The relationship between rearfoot, tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome. Clinical Biomechanics. 27, 702–5.

Barton, C.J., Munteanu, S.E., Menz, H.B. & Crossley, K.M. (2010). The Efficacy of Foot Orthoses in the Treatment of Individuals with Patellofemoral Pain Syndrome. A Systematic Review. Sports Medicine. 40 (5): 377-395

Bazett-Jones DM, Cobb SC, Huddleston WE, et al. (2013a). Effect of patellofemoral pain on strength and mechanics after an exhaustive run. Medicine & Science in Sports & Exercise. 45:1331–9.

Bazett-Jones DM, Earl-Boehm JE, Bolgla LA, et al. (2013b). Differences among pelvic and trunk kinematics among those with and without patellofemoral pain. Presented at the third International Patellofemoral Pain Research Retreat, Vancouver, BC.

Beckett ME, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA (1992). Incidence of hyperpronation in the ACL injured knee: a clinical perspective. Journal of Athletic Training 27:58–62

Bieze, J. (2009). Patellofemoral pain takes turn in spotlight. Lower Extremity Review Magazine. http://lowerextremityreview.com/article/patellofemoral-pain-takes-turn-in-spotlight

Blackburn JT & Padua DA (2008). Influence of trunk flexion on hip and knee joint kinematics during a controlled drop landing. Clinical Biomechanics. 23, 313–319

Blackburn JT & Padua DA. (2009). Sagittal-plane trunk position, landing forces, and quadriceps electromyographic activity. Journal of Athletic Training. 44, 174-179.

Boling MC, Padua DA, Marshall SW, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. (2009). A prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome. American Journal of Sports Medicine. 37(11), 2108–16.

Chappell JD, Creighton RA, Giuliani C, Yu B, Garrett WE (2007). Kinematics and electromyography of landing preparation in vertical stop-jump: risks for noncontact anterior cruciate ligament injury. American Journal of Sports Medicine. 35, 235–241

Chester R, Smith TO, Sweeting D, Dixon, J., Wood, S. & Song, F. (2008). The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletical Disorders. 9:64

Cheung R. & Davis I. (2011). Effects of landing pattern modification in runners with patellofemoral pain: a case series with three months follow-up. Presented at 2nd International Research Retreat on Patellofemoral Pain Syndrome, Ghent, Belgium.

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-3rd-pfp-research-retreat

Chuter, V.H. & Janse de Jonge, X.A.K. (2012). Proximal and distal contributions to lower extremity injury: A review of the literature. Gait & Posture. 36, 7-15

Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell, R. McPoil, T. & Vicenzino, B. (2008). Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ 337:a1735.

Cowan SM, Crossley KM, Bennell KL. (2009). Altered hip and trunk muscle function in individuals with patellofemoral pain. British Journal of Sports Medicine. 43(8): 584–8.

Dolak, K. L., Silkman, C., Medina, J., Hosey, R. G., Latterman, C., & Uhl, T. L. (2011). Hip Strengthening Prior to Functional Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy , 41(8), 560-570

Ferber, R., Noehren, B., Hamill, J. & Davis, I. (2010). Competitive Female Runners With a History of Iliotibial Band Syndrome demonstrate Atypical Hip and Knee Kinematics. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(2), 52-58

Filipa, A., Byrnes, R., Paterno, M.V., Myer, G.D. &. Hewett, T.E. (2010). Neuromuscular Training Improves Performance on the Star Excursion Balance Test in Young Female Athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(9), 551-558

Fukuda, T.Y., Marcondes, F., Magalhães, E, Fernandes, F., Garcia, P.R. & de Almeida, N.A. (2010). Short-Term Effects of Hip Abductors and Lateral Rotators Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(119, 736-742

Goto, S. & Padua, D.A. (2013). Distal and proximal structures are associated with frontal plane knee kinematics during a single-leg squat task in females with patellofemoral pain. Presented at the third International Patellofemoral Pain Research Retreat, Vancouver, BC.

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-3rd-pfp-research-retreat

Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, Arendt EA, Dick RW, Garrett WE, Garrick JG, Hewett TE, Huston LJ, Ireland ML, Johnson RJ, Kibler WB (2000). Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. Journal of American Academy of Orthopaedic Surgery. 8:141–150

Heiderscheit, B.C., Chumanov, E.S., Michalski, M.P., Wille, C.M. & Ryan, M.B. (2011). Effects of Step Rate Manipulation on Joint Mechanics during Running. Medicine & Science of Sports & Medicine. 43(2):296-302. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181ebedf4

Hewett, T.E., Ford, K.R., Hoogenboom, B.J. & Myer, G.D. (2010). Understanding and preventing acl injuries: current biomechanical and epidemiologic considerations - update 2010. North American Journal of Sports Physical Therapy. 5(4), 234-251

Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS, Colosimo AJ, McLean SG, Van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. American Journal of Sports Medicine. 33: 492–501

Hughes, G. (2014). Review of Recent Perspectives on Biomechanical Risk Factors Associated with Anterior Cruciate Ligament Injury. Research in Sports Medicine: An International Journal. 22(2), 193-212,

Imwalle LE, Myer GD, Ford KR, Hewett TE (2009). The relationship between hip and knee kinematics in female athletes during cutting maneuvers: a possible link to non-contact ACL injury and prevention. Journal of Strength & Conditioning Research. 23(8), 2223-30

Janssen, I., Steele, J.R., Munro , B. J. & Brown, N. A. T. (2014). Previously identified patellar tendinopathy risk factors differ between elite and sub-elite volleyball players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. Published online: 19 mar 2014 DOI: 10.1111/sms.12206

Jenkins WL, Killian CB, Williams DS, Loudon J, Raedeke SG (2007). Anterior cruciate ligament injury in female and male athletes: the relationship between foot structure and injury. Journal of the American Podiatric Medical Association. 97, 371–376

Kaya, D., Atay O.A., Callaghan, M.J., Cil, A., Çaglar, O, Citaker, C, Yuksel, I. & Doral, M.N. (2009). Hallux valgus in patients with patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 17(11), 1364-7

Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. (2011a). Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Presented at 2nd International Research Retreat on Patellofemoral Pain Syndrome, Ghent, Belgium.

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-2nd-pfp-research-retreat

Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. (2011b). Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Presented at 2nd International Research Retreat on Patellofemoral Pain Syndrome, Ghent, Belgium.

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-2nd-pfp-research-retreat

Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SMA, Van Middelkoop M. (2012). Risk factors for patellofemoral pain syndrome: A systematic review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 42:81–A12.

Loudon JK, Jenkins W, Loudon KL (1996). The relationship between static posture and ACL injury in female athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 24:91–97

Magalhaes, E., Fukuda, T.Y., Sacramento, S.N., Forgas, A., Cohen, M. & Abdalla, R.J. (2010). A Comparison of Hip Strength Between Sedentary Females With and Without Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(10), 641-647

Myer GD, Ford KR, Barber Foss K, Liu C, Nick TG, Hewett TE (2009). The relationship of hamstrings and quadriceps strength to anterior cruciate ligament injury in female athletes. Clinical Journal of Sport Medicine. 19:3–8

Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Nick TG, Hewett TE (2008). The effects of generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in young female athletes. American Journal of Sports Medicine. 36:1073–1080

Noehren B, Hamill J, Davis I. Prospective evidence for a hip etiology in patellofemoral pain. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2013;45:1120–4.

Noehren, B., Pohl, M.B., Sanchez, Z., Cunningham, T. & Lattermann, C. (2012). Proximal and distal kinematics in female runners with patellofemoral pain. Clinical Biomechanics. 27, 366–371

Opar, D.A. & Serpell, B.G. (2014). Is There a Potential Relationship Between Prior Hamstring Strain Injury and Increased Risk for Future Anterior Cruciate Ligament Injury? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 95(2), 401-405

Page, P., Frank, C.C., & Lardner, R. (2010). Assessment and Treatment of Muscle Imbalance. Champaign, IL: Human Kinetics.

Pattyn, E., Verdonk, P, Steyaert, A, Van Tiggelen, D. & Witvrouw, E. (2013). Muscle Functional MRI to Evaluate Quadriceps Dysfunction in Patellofemoral Pain. Medicine & Science in Sports & Exercise. 45:1023–9.

Petersen, W., Ellermann, A., Gösele-Koppenburg, A., Best, R., Rembitzki, I.V., Brüggemann, G.P. & Liebau, C. (2013). Patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. Published online 13-oct-2013. DOI 10.1007/s00167-013-2759-6

Piva SR, Goodnite EA, Childs JD (2005). Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 35(12), 793-801.

Pollard CD, Sigward SM, Powers CM. (2010). Limited hip and knee flexion during landing is associated with increased frontal plane motion and moments. Clinical Biomechanics. 25, 142-146

Powers, C.M. (2010). The Influence of Abnormal Hip Mechanics on Knee Injury: A Biomechanical Perspective. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(2), 42-51

Ramesh R, Von Arx O, Azzopardi T, Schranz PJ (2005). The risk of anterior cruciate ligament rupture with generalized joint laxity. Journal of Bone & Joint Surgery, Br. 87, 800–803

Rabin, A. & Kozol, Z. (2010). Measures of Range of Motion and Strength Among Healthy Women With Differing Quality of Lower Extremity Movement During the Lateral Step-Down Test. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(12), 792-800

Robinson R.L. & Nee, R.J. (2007). Analysis of Hip Strength in Females Seeking Physical Therapy Treatment for Unilateral Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 37(5), 232-238

Rodrigues P, TenBroek T, Hamill J. (2013). Runners with anterior knee pain use a greater percentage of their available pronation range of motion. Journal of Applied Biomechanics. 29, 141–6.

Sahrmann, S. (2006). Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Paidotribo. barcelona.

Sahrmann, S. (2011). Movement System Impairments Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines. Elsevier. St. Louis. Missouri.

Salsich, G.B. & Preman, W.H. (2007). Patellofemoral Joint Contact Area Is Influenced by Tibiofemoral Rotation Alignment in Individuals Who Have Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 37(9), 521-528

Soderman K, Alfredson H, Pietila T, Werner S (2001). Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out-door season. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 9, 313–321

Souza, R.B. & Powers, C.M. (2009). Differences in hip kinematics, muscle strength, and muscle activation between subjects with and without patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 39(1), 12-19

Stearn, K.M. & Powers, C.M. (2014). Improvements in Hip Muscle Performance Result in Increased Use of the Hip Extensors and Abductors During a Landing Task. American Journal of Sports Medicine. Published online January 24, 2014. DOI: 10.1177/0363546513518410

Teng H-L, Powers CM. (2013). Diminished hip extensor strength is associated with a more upright trunk posture and higher patellofemoral joint stress during running. Presented at the third International Patellofemoral Pain Research Retreat, Vancouver, BC, 

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-3rd-pfp-research-retreat

Thijs, Y., Van Tiggelen, D., Roosen, P., De Clercq, D. & Witvrouw, E. (2007). A prospective study on gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain. Clinical Journal of Sports Medicine. 17(6), 437-445

Van der Worp, H., Van Ark, M., Roerink, S., Pepping, G.J., Van den Akker-Scheek,I. & Zwerver, J. (2011). Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. British Journal of Sports Medicine. 45, 446–452. doi:10.1136/446 bjsm.2011.084079

Van Tiggelen D, Cowan S, Coorevits P, Duvigneaud N, Witvrouw E. (2009). Delayed vastus medialis obliquus to vastus lateralis onset timing contributes to the development of patellofemoral pain in previously healthy men: a prospective study. American Journal of Sports Medicine. 37, 1099-1105.

Wallace BJ, Kernozek TW, Mikat RP, Wright GA, Simons SZ, Wallace KL (2008). A comparison between back squat exercise and vertical jump kinematics: implications for determining anterior cruciate ligament injury. Journal of Strength & Conditioning Research. 22, 1249–1258

Warsyaz, G.R & McDermott, A.Y. (2008). Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dynamic Medicine. 7, 9 doi:10.1186/1476-5918-7-9

Weiss Kelly, A.K. (2008). Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention. Current Sports Medicine Reports. 7(5), 255-262

Willy R, Davis I. (2011). Gender differences in hip and knee mechanics of patellofemoral pain syndrome during running. Presented at 2nd International Research Retreat on Patellofemoral Pain Syndrome, Ghent, Belgium. 

Desde http://lowerextremityreview.com/article/conference-coverage-2nd-pfp-research-retreat

Witvrouw, E., Callaghan, M.J.. Stefanik, J.J., Noehren,, B., Bazett-Jones, D.M., Willson, J.D. Earl-Boehm, J.E., Davis, I.S., Powers, C.M., McConnell, J. & Crossley, K.M. (2014). Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. British Journal of Sports Medicine. 48, 411–414

Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. (2000). Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study. American Journal of Sports Medicine. 28(4), 480-489.

Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. (2007). The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. American Journal of Sports Medicine. 35(3), 368–73.