Valoración del movimiento y prescripción de ejercicio: LESIONES DE HOMBRO: Prevención y readaptación desde el equilibrio postural y artromuscular. Aplicación al portero de fútbol.

...continuación de las entradas anteriores dentro de la serie, "Prevención de lesiones a través del equilibrio postural y artro-muscular":

5. LOS DESEQUILIBRIOS POSTURALES Y ARTRO-MUSCULARES COMO FACTOR DE RIESGO EN LAS LESIONES DEL HOMBRO.

Las lesiones de hombro presentan una mayor incidencia entre los atletas que, en sus técnicas deportivas, precisan movilizar sus manos por encima del nivel de su cabeza (deportistas "overhead").

La articulación glenohumeral posee unas zonas de contacto entre los dos huesos (húmero y cavidad glenoidea) relativamente pequeñas en función de la enorme movilidad que posee la articulación. Es por ello que la estabilidad y el control motor en esta articulación es especialmente importante. Si la acción muscular es determinante en todas las articulaciones, en el complejo del hombro es crítica su participación.
También es de vital importancia para garantizar una óptima estabilidad, el comportamiento de la escápula en los movimientos del complejo. El movimiento del brazo es un baile entre dos (húmero y escápula; clavícula aparte) que no se puede bailar individualmente. Y si el húmero baila individualmente, el riesgo de lesión está servido.
Al igual que el control lumbo-pélvico es vital para la estabilidad del miembro inferior, la escápula (hueso principal que relaciona los miembros superiores con el tronco) es fundamental para un movimiento estable, sano y controlado del miembro superior. Íntimamente relacionada con la escápula está la columna dorsal o torácica, cuya buena movilidad es fundamental para una óptima biomecánica de todo el conjunto.

El movimiento coordinado entre la escápula y el húmero, denominado ritmo escápulohumeral, es necesario para un movimiento eficiente del brazo y para permitir un buen posicionamiento de la cavidad glenoidea optimizando así la estabilidad glenohumeral.

Vamos a intentar identificar los riesgos de lesión desde el equilibrio postural y artromuscular atendiendo a la postura y a la disfunción de la movilidad escapular y glenohumeral como principales factores.

El propósito del "II Congreso sobre la escápula" celebrado en 2013 en Lexington (Kentucky) fue discutir y aclarar el papel de la disfunción del movimiento escapular en diversas lesiones del hombro.

Las principales conclusiones del congreso fueron que la disfunción escapular está presente en la mayoría de las lesiones de hombro (particularmente del impingement), aunque su papel no está claramente definido; y que las estrategias para el tratamiento de la lesión del hombro pueden mejorar su eficacia valorando la disfunción escapular a través de un método clínico observacional fiable, y con la readaptación de la posición y función escapular (Kibler et al., 2013).

Las causas de la disfunción escapular pueden abarcar desde la cifosis torácica, protracción postural de cabeza y hombros, inestabilidad acromioclavicular y/o glenohumeral, radiculopatía cervical y, tanto acortamiento y rigidez muscular como debilidad y elongación.

La movilidad de la escápula

Dentro de los movimientos que produce la escápula podemos diferenciar movimientos del hueso sobre sus propios ejes y movimientos de desplazamiento sobre la parrilla costal. Entre los primeros se encuentran (Fig. 2):

la báscula axilar y báscula espinal que son los movimientos que realiza el hueso a través de un eje anteroposterior.
la inclinación anterior y posterior sobre el eje transversal
la rotación interna y externa sobre un eje longitudinal

Figura 2: Movimientos de la escápula sobre su propio eje

En cuanto al movimiento con respecto a la caja torácica (Fig. 3) tenemos el movimiento de elevación-descenso y el de abducción-aducción (protracción-retracción).

Figura 3: Movimiento de la escápula sobre la parrilla costal

Las lesiones de hombro
La alteración del movimiento escapular y de la artrocinemática glenohumeral son las principales causas de las lesiones de hombro. La disfunción del movimiento escapular se asocia con:

cambios en la angulación de la articulación glenohumeral,
lesión acromioclavicular,
disminución del espacio subacromial con aumento del riesgo de impingement subacromial e impingement interno (húmero sobre las estructuras articulares superiores),
alteración de la activación muscular
disfunción en el movimiento del húmero que puede provocar mayor estrés sobre las estructuras anteriores glenohumerales.

Las lesiones de hombro más características entre los deportistas "overhead" son:

Impingement: Compresión, atrapamiento o irritación mecánica de las estructuras del manguito de los rotadores o del tendón de la porción larga del bíceps bajo el arco coracoacromial (impingement subacromial) o entre la superficie inferior del manguito y la cavidad glenoidea y/o labrum (impingement interno).
Lesión del manguito rotador: Impingements repetitivos son un mecanismo para sufrir lesión en el manguito rotador. La disminución del espacio subacromial, la sobrecarga excéntrica a la que es sometida la musculatura del manguito por los potentes músculos rotadores internos glenohumerales, y la disfunción del movimiento escápulo-humeral son los principales factores de riesgo. La mayoría de las lesiones del manguito se cree que son progresivos microtraumatismos, más que una consecuencia de un traumatismo agudo. La lesión del manguito puede crear por sí misma una alteración compensatoria en el movimiento escapular al incrementar la rotación axilar. De esta manera se descarga de movimiento a la escápulo-humeral y se puede evitar el dolor en la articulación.
Inestabilidad glenohumeral: La disfunción escapular altera la orientación de la cavidad glenoidea. Sumado a un desequilibrio de la musculatura escápulo-humeral y a una alteración de la artrocinemática glenohumeral obtenemos un escenario de inestabilidad y riesgo de subluxación.
Lesión acromio-clavicular. La elevación escapular es resultado de una elevación de la articulación acromio-clavicular. La elevación suele ir emparejada de una inclinación anterior de la escápula lo que coloca a la articulación acromio-clavicular con una orientación alterada. El acortamiento del trapecio superior o la acción del mismo, aumentará el estrés sobre la articulación. Un exceso de abducción y aducción escapular provocan un exceso de protracción y retracción lo que posicionará a la articulación acromio-clavicular en posición de riesgo de disfunción articular.

Relación de la disfunción escapular y las lesiones
Se ha tratado de relacionar la disfunción escapular con las diferentes patologías a través de múltiples estudios de diferentes variables. La evidencia de alteraciones de la función escapular en pacientes con impingement o lesión del manguito es sustancial. En 9 de 11 estudios referenciados en el review de Ludewing & Reynolds (2009) se ha identificando, al menos en una variable, una diferencia significativa entre grupos. Por otro lado, existen discrepancias en la consistencia y dirección de las alteraciones encontradas en los grupos con sintomatología (mayor o menor rotación axilar, mayor o menor inclinación posterior o mayor o menor rotación interna). La variable que siempre se muestra significativa es la elevación escapular como riesgo de impingement o lesión de manguito rotador.
Se teoriza que la disminución de la báscula axilar y de la inclinación posterior de la escápula durante la elevación del brazo disminuye el espacio subacromial. La relación del incremento de la rotación interna escapular durante la elevación del brazo como factor de riesgo se explica más por la adaptación artrocinemática que tiene que realizar la cabeza del húmero para compensar dicho exceso de rotación interna. Lo analizaremos más adelante.
En pacientes con inestabilidad glenohumeral se ha encontrado con bastante regularidad entre los estudios, una disminución de rotación axilar de la escápula con la elevación del brazo y un aumento de la rotación interna escapular (aleteo escapular). La rotación interna escapular puede provoca una rotación externa glenohumeral compensatoria promotora de inestabilidad anterio-inferior, sobre todo en posición "give me five" o similares. Con esta posición glenohumeral en una rotación externa compensatoria, si existe rigidez posterior de hombro por acortamiento de rotadores externos y una debilidad de subescapular, tenemos un escenario magnífico de inestabilidad anterior.
La protracción del hombro (abducción escapular) intensificará el problema. Smith et al., (2002; 2005) mostraron déficits de fuerza isométrica, en la elevación del brazo y en la rotación interna y externa glenohumeral, en individuos con escápulas en protracción y rotación interna. La falta de fuerza es un componente de la inestabilidad articular.
Recientes estudios han mostrado el incremento de la rotación axilar de la escápula, en la elevación del brazo, en individuos con capsulitis adhesiva. Pero no está claro si es una causa de la patología o una consecuencia, para compensar con la escápula, la falta de ROM glenohumeral.

Los diferentes grupos musculares del hombro

Tres son los principales grupos musculares que influyen en la biomecánica de la cintura escapular, los músculos escápulo-torácicos, los escápulo-humerales y los toraco-humerales. Vamos a analizarlos desde la perspectiva de la estabilidad articular para entender mejor los factores de riesgo lesional. Page (2011) muestra en un excelente artículo los desequilibrios musculares centrados en el impingement subacromial en deportistas "overhead".

La musculatura escápulo-torácica controla la estabilidad de la escápula. El trapecio superior, trapecio inferior y el serrato mayor provocan en conjunto la báscula axilar (Fig. 4). El desequilibrio principal entre estos músculos se encuentra en la dominancia del trapecio superior sobre los otros dos. El romboides y el elevador de la escápula provocan la báscula espinal.

Figura 4: Músculos que provocan la báscula axilar y la báscula espinal

El trapecio superior y el elevador de la escápula provocan el ascenso y el trapecio inferior el descenso. La aducción escapular corre a cargo de trapecio medio y romboides, y la abducción del serrato mayor. La debilidad/alargamiento del serrato mayor provocará un exceso de rotación interna (aleteo escapular).
El acortamiento del pectoral menor por su inserción en la apófisis coracoides provoca la inclinación anterior de la escápula (Fig. 5). Provocará un debilitamiento/alargamiento del trapecio inferior.

Figura 5: Tracción del pectoral menor sobre la apófisis coracoides de la escápula

La musculatura escápulo-humeral estabiliza la articulación glenohumeral. La dominancia del músculo deltoides provocará una elevación de la cabeza humeral en la articulación (presionando y disminuyendo el espacio subacromial), si no es contrarrestada por los músculos del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular; Fig. 6). El síndrome del desplazamiento superior humeral ha sido especificado por Sahrmann (2006).
La dominancia del deltoides posterior en la rotación lateral glenohumeral trastocará la artrocinemática del hombro (lo analizaremos más adelante).
La rotación externa (acción de infraespinoso y redondo menor) es fundamental en la flexión para evitar la compresión subacromial.
El subescapular es el músculo que garantiza la estabilidad anterior glenohumeral. Veremos más adelante cómo un correcto equilibrio entre subescapular y rotadores laterales es crucial para la estabilidad del hombro.

El supraespinoso (abductor y rotador externo) es un músculo que debe asegurar el centrado de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Al abducir contribuye al deslizamiento inferior de la cabeza del húmero y a la rotación externa. Si estos movimientos no se producen se incrementa el riesgo de compresión subacromial

Figura 6: Acciones sobre la articulación glenohumeral de los músculos escápulo-humerales

El redondo mayor (aductor, extensor y rotador interno glenohumeral). Un acortamiento del redondo mayor disminuye la flexión glenohumeral y la rotación lateral. También puede ser responsable de un excesivo descenso de la cabeza humeral durante la flexión o abducción.

Los músculos toraco-humerales "puentean" la escápula y se insertan directamente en el húmero desde el tronco, por lo que su capacidad estabilizadora es mínima. Es más, su dominancia sobre otros músculos suelen provocar alteraciones del ritmo escápulo-humeral. Son dos grandes músculos (pectoral mayor y dorsal ancho) que producen la fuerza principal para los movimientos del miembro superior, pero que deben estar acompañados de los músculos más pequeños para un movimiento estable y controlado.
Los dos músculos son rotadores internos por lo que si se vuelven cortos/rígidos pueden limitar la rotación lateral necesaria en los últimos grados de flexión y limitar esta flexión. Además si son dominantes e inhiben al subescapular como rotador interno trastocarán la artrocinemática glenohumeral.
El dorsal ancho es un músculo depresor de la cintura escapular por lo que su acortamiento puede restringir la elevación que acompaña a la flexión del hombro. En este sentido un acortamiento/rigidez del pectoral menor causa el mismo efecto.

FACTORES DE RIESGO POSTURALES Y ARTRO-MUSCULARES ASOCIADOS A LA LESIÓN DE HOMBRO

1. La artrocinemática de la articulación glenohumeral

Al igual que en la cadera (ver entrada correspondiente), la artrocinemática del hombro es vital para una buena estabilidad articular. La artrocinemática de la articulación glenohumeral se define como los movimientos accesorios de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea (artrocinemática), a la vez que se produce el movimiento de la diáfisis del hueso (osteocinemática). Una clave en la movilidad óptima de la articulación glenohumeral es que la cabeza del húmero permanezca centrada en relación con la cavidad glenoidea mientras tiene lugar la movilidad en la articulación del hombro. La trayectoria de los centros instantáneos de rotación del húmero a través de un deslizamiento sobre la cavidad glenoidea optimiza y estabiliza la movilidad, asegurando el centrado de la cabeza del humero. En la tabla I observamos los movimientos de la cabeza del húmero respecto a la cavidad glenoidea cuando se prducen los movimientos del brazo.

Tabla I: Movimiento accesorio de la cabeza del húmero respecto a la cavidad glenoidea en función del movimiento fisiológico del brazo

En la figura 7a vemos una representación del movimiento accesorio de la abducción en donde la elevación del brazo debe ir acompañada de una deslizamiento inferior (slide) a la vez que se produce la rotación (roll). Este movimiento de deslizamiento es crucial para evitar un impingement subacromial (Fig. 7b).

Figura 7: Movimiento accesorio (deslizamiento inferior) de la cabeza del húmero durante la abducción del hombro

La relación entre el deltoides y los músculos glenohumerales es crucial para este necesario deslizamiento inferior durante la elevación del brazo. "El deltoides es un músculo potente y desde la posición de reposo genera un vector en sentido superior que tracciona la cabeza humeral hacia el acromion. Por lo tanto es esencial que los depresores de la cabeza humeral, principalmente los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, compensen de manera adecuada la tracción proximal del músculo deltoides. Cuando el deltoides deviene dominante, mientras el paciente realiza abducción del hombro, la cabeza humeral se desliza en sentido superior porque la acción de tirar en sentido inferior por parte de los músculos del manguito de los rotadores es insuficiente y no pueden equilibrar la tracción superior del deltoides" (Sahrmann, 2006).
En la figura 8 podemos ver cómo cuando en la flexión no se produce un deslizamiento postero-inferior de la cabeza del húmero, se produce el impacto subacromial

Figura 8: Deslizamiento postero-inferior de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea durante la flexión

En la figura 9 observamos los movimientos de rotación glenohumerales y el deslizamiento que provocan. Durante la rotación externa se produce un deslizamiento anterior y durante la rotación interna un deslizamiento posterior.

Figura 9: Movimiento de deslizamiento de la cabeza del húmero durante la rotación. Con rotación externa existe un deslizamiento anterior (anterior glide) y con rotación interna, un deslizamiento posterior (posterior glide)

Existen dos desequilibrios principales en la artrocinemática durante las rotaciones glenohumerales. Hay que tener en cuenta que la articulación es menos estable anterior que posteriormente. Cuando el deltoides posterior ha pasado a ser el rotador lateral dominante, el resultado puede ser un deslizamiento anterior excesivo de la cabeza humeral durante el movimiento (Sahrmann, 2006). Cuando el redondo menor y el infraespinoso (Fig. 10) son los músculos rotadores laterales dominantes, la movilidad es de rotación pura y la cabeza del húmero se mantiene centrada sobre la cavidad glenoidea y no se desliza en exceso en sentido anterior.

Por otra parte, unas estructuras posteriores articulares rígidas, incluyendo unos rotadores externos glenohumerales cortos/rígidos también pueden contribuir a un deslizamiento anterior y superior excesivo de la cabeza humeral.

Figura 10: Cápsula posterior y rotadores laterales glenohumerales (TM: Teres minor, I: Infraespinosus)

Una restricción del deslizamiento posterior y un deslizamiento anterior excesivo de la cabeza humeral son factores que predisponen a los síndromes subacromiales del hombro. Se ha descrito cómo la pérdida de la longitud capsular posterior contribuye al conflicto durante la flexión” (Sahrmann, 2006).
Los músculos rotadores laterales constituyen una parte intrínseca de la cápsula posteroinferior y su rigidez contribuye a la rigidez de la cápsula.

El subescapular tiene un papel crucial ya que es un rotador interno que además de actuar deprimiendo la cabeza del húmero también la tracciona posteriormente y equilibrar contra los músculos que provocan un deslizamiento anterosuperior. Es un músculo clave para la estabilidad glenohumeral. El pectoral mayor y el dorsal ancho son dos grandes y potentes músculos toracohumerales que provocan también rotación interna glenohumeral. El músculo subescapular (local y estabilizador) puede inhibirse en su acción dominado por estos dos grandes músculos lo que puede provocar un mayor deslizamiento anterior humeral y aumentar el factor de riesgo del síndrome subacromial. Conseguir que el pectoral mayor no domine la rotación interna sobre el subescapular es un criterio a seguir en la prevención/readaptación del hombro.

En la figura 11 podemos observar a un portero de fútbol en edad juvenil. Se aprecia un claro desplazamiento anterior y superior de la cabeza del húmero. La línea de pomada en una postura correcta debería pasar por el medio y medio del hombro. El hombro en extensión es muy probable que sea consecuencia de la propia protracción del hombro, de la anteriorización de la cabeza del húmero, de un aumento en la inclinación anterior de la escápula, de la rigidez en el redondo mayor (valorada en camilla) y/o de rigidez de la porción posterior del deltoides. En la figura 12 observamos un ejemplo clarificador.

Figura 11: Cabeza del húmero en desplazamiento postural antero-superior de un portero de fútbol juvenil

Figura 12: Ejemplo de desplazamiento de la cabeza humeral antero-superiormente del brazo izquierdo (b-reddy.org).

2. La dificultad de la rotación interna glenohumeral

Basándonos en la comparación entre el número de músculos y su tamaño, los rotadores mediales deben ser capaces de generar más tensión que los rotadores laterales.
Es importante valorar la fuerza de la rotación interna y rotación externa glenohumeral pero es más importante que el patrón de movimiento sea el correcto, sin desplazamiento humeral anterior y con un ROM óptimo. Siguiendo el protocolo de test de Gianakopoulos, Beneka & Malliou (2004), colocamos al sujeto en posición supina con el hombro abducido 90º y 90º también de flexión de codo. Para valorar la rotación interna el sujeto rota externamente 90º el hombro para devolverlo a la posición neutra y para valorar la rotación interna rota internamente 65º para volver a la posición inicial (Fig 13). Es importante asegurar la correcta artrocinemática glenohumeral durante el test, porque si no existe es un primer objetivo a solucionar en la prescripción de ejercicio correctivo.
Realizará el test de rotación interna con una mancuerna que le permita realizar aproximadamente 8-10 repeticiones para estimar 1RM a través de ecuación.

Ejemplo (Brzycki, 1993): 1RM = 100 x peso cargado / (102,78 - (2,78 x reps))

Posteriormente con el 70% del peso intenta realizar las repeticiones de rotación externa hasta la fatiga y estimar de nuevo 1RM (que debe encontrarse entre el 65-75% de la rotación interna). De esta manera obtendremos una noción aproximada de los posibles desequilibrios y del trabajo necesario para corregirlo (Beneka et al., 2006).

Fig. 13: Valoración de la fuerza de las rotaciones glenohumerales

Los deportistas overhead y sobre todo los que realizan lanzamientos muestran un déficit de fuerza de los rotadores externos (Wilk et al. 1993). Esta musculatura actúa excéntricamente como freno del brazo tras el lanzamiento. Es posible que el sobreuso y la fatiga muscular provoquen inhibición y debilidad en respuesta a unos antagonistas (rotadores internos) muy fuertes. La respuesta de los rotadores externos puede ser una defensa en la rigidez y acortamiento.
A menudo los rotadores laterales y la cápsula posterior se vuelven cortos/rígidos e interfieren en el desplazamiento posterior de la cabeza del húmero durante la flexión o rotación interna. Como ya hemos visto en el punto anterior, los desequilibrios que favorecen el desplazamiento anterior de la cabeza del húmero como la dominancia del pectoral mayor sobre el subescapular en la rotación interna o del deltoides sobre rotadores laterales en la rotación externa agravarán el problema.
La rigidez posterior de la articulación glenohumeral se ha asociado a una alteración del ROM glenohumeral (Laudner, Stanek & Meister, 2006; Tyler et al., 2000). Los deportistas "overhead" tienen tendencia a desarrollar rigidez posterior articular. En estos deportistas, la alteración en el ROM glenohumeral se ha asociado a un aumento de la incidencia de impingement subacromial, impingement interno y lesión del labrum superior. La rigidez posterior puede ser un factor de riesgo para la protracción y la inclinación anterior de escápula y viceversa (Laudner, Moline & Meisner, 2010).
Los pitchers de beisbol (lanzadores) tienen significativamente una mayor rigidez posterior y una mayor protracción del hombro en el brazo dominante respecto al no dominante (Laudner, Moline & Meisner, 2010). Aunque los porteros de fútbol, ni mucho menos realizan tantos lanzamientos consecutivos como un pitcher, ni jugando ni entrenando, el saque de mano puede crear una situación de riesgo para la musculatura posterior glenohumeral. (Fig. 14)

Figura 14: Lanzamiento de mano de los porteros de fútbol

La rigidez posterior glenohumeral, además de dificultar el desplazamiento posterior de la cabeza del húmero durante la flexión limitará la rotación interna y la aducción horizontal glenohumeral. La valoración de la rotación interna glenohumeral se realiza en tendido supino con el brazo en abducción de 90º y flexión de codo (Awan, Smith & Boon, 2002). En esta posición una rotación interna correcta debe alcanzar los 70º sin producir anteriorización compensatoria de la cabeza del húmero ni movimiento escapular (Fig. 15). Una referencia estándar es que el paciente sea capaz de tocar con sus dedos sobre la camilla sin anteriorización del hombro.

Figura 15: Valoración del ROM de rotación interna glenohumeral. Vemos en la foto (B) que el ROM de rotación interna puede estar "trampeado" por un movimiento escapular que provoca la prominencia de la cabeza del húmero. (C) El examinador fija la escápula por presión sobre la cabeza humeral.

Kolber & Hanney (2010) proponen la medición activa de la rotación interna, valorada en tendido prono (Fig. 16). Es conveniente controlar también el desplazamiento anterior del húmero.

Figura 16: Valoración del ROM activo de rotación interna glenohumeral

La aducción horizontal glenohumeral, con la escápula bien fijada en retracción, también es un test para valorar la rigidez posterior del hombro. Se puede realizar en decúbito supino (Laudner, Moline & Meisner, 2010; Fig. 17) o en decúbito lateral (Kolber & Hanney, 2010; Fig.18)

Figura 17: Valoración de la aducción horizontal glenohumeral con fijación escapular

Figura 18: Valoración del ROM de aducción horizontal en decúbito lateral

Nuestro portero (Fig. 11) presentaba una limitación a la rotación interna glenohumeral (Fig. 15) con rigidez de redondo menor e infraespinoso. Mostraba unos valores estándar si no se limitaba el movimiento escapular. Pero al bloquear la escápula (Fig. 15c) la limitación a la rotación interna glenohumeral era evidente. En el test de movilidad de hombros (Fig. 19) podemos observar cómo con la rotación interna se produce un exceso de abducción y aleteo escapular. Una primera impresión del exceso de la abducción es buscada en la debilidad de romboides y trapecio medio y del aleteo escapular en la debilidad de serrato mayor. Pero es importante analizar la influencia de los rotadores externos glenohumerales, cuya rigidez no deja rotar internamente a la articulación glenohumeral arrastrando a la escápula a una mayor rotación interna (aleteo) y abducción por la menor rigidez relativa de los músculos escápulo-torácicos respecto a los escápulo-humerales. Este patrón no es el deseado. Los músculos escápulo-torácicos deben comandar y estabilizar los movimientos a semejanza de la musculatura lumbo-pélvico-caderas en el miembro inferior.

Figura 19: Prueba de valoración de la movilidad funcional del hombro. No sólo fijarse en el ROM sino en el patrón de ejecución (Cook, 2010; Cook, Burton & Hoogenboon, 2006; Frohm et al., 2012; Teyhen et al., 2012)

Aldridge et al. (2012) mostraron cómo un programa de stretching para mejorar la rotación interna del hombro e incidir sobre la rigidez de los tejidos posteriores produce una mejoría mayor de 5º tras 12 semanas de trabajo (5 días por semana).

3. La dominancia del deltoides sobre los músculos depresores
Ya hemos visto que el deltoides genera sobre la cabeza humeral una fuerza de ascenso que debe ser contrarrestada por supraespinoso, infaespinoso, subescapular y redondo menor. El desplazamiento superior de la cabeza del húmero es junto al desplazamiento anterior la patología artrocinemática más lesiva para el hombro.
Un aspecto importante a tener en cuenta es deportistas overhead es que la fatiga de la musculatura depresora incrementa el desplazamiento superior de la cabeza del húmero y por lo tanto el riesgo de impingement (Teyhen et al., 2008)

4. La falta de movilidad torácica, la hipercifosis torácica, el adelantamiento de la cabeza y la protracción de los hombros

Los factores adaptativos como rigidez y acortamiento muscular o debilidad y alargamiento, motivados por las posturas sostenidas durante mucho tiempo tienen una gran parte de participación del desequilibrio.

El síndrome cruzado superior se caracteriza pos un aumento de la cifosis torácica, protracción de cabeza y hombros, elevación de hombros y aumento de la lordosis cervical (Fig. 20b).

En este escenario, el trapecio superior, el elevador de la escápula y los pectorales (mayor y menor) son cortos/rígidos. También muestran debilidad los flexores profundos de cuello (dominados en esa acción por el esternocleidomastoideo), el trapecio inferior y medio y el romboides (Fig. 20a). Este patrón de desequilibrio crea disfunción articular, particularmente en la articulación atlanto-occipital, C4-C5, C7-T1, en el movimiento de la escápula y en consecuencia en la articulación glenohumeral y en T4-T5 (Page, Frank & Lardner, 2010).

Figura 20: Síndrome cruzado superior de Janda (Page, Frank & Lardner, 2010)

El perjuicio lo sufrirá además del hombro, la columna cervical forzada a la extensión. Se ha relacionado la debilidad del trapecio inferior con dolor de cuello (Petersen & Ayatt, 2011).
Muchos autores han sugerido que la hipercifosis torácica y el adelantamiento de la cabeza respecto a los hombros puede contribuir a la protracción de los hombros (Lewis & Valantine, 2010; Lewis, Wright & Green, 2005; Thigpen et al., 2010). Se ha mostrado que la protracción de los hombros disminuye el espacio subacromial (Seitz et al., 2011) y que una columna dorsal en excesiva flexión y la disfunción escapular disminuyen la fuerza de elevación del hombro (Kebaetse, McClure & Pratt, 1999).

La extensión torácica contribuye a la flexión normal del hombro (elevación del brazo). Se estima que una flexión máxima de hombros bilateral precisa 15º de extensión torácica (Crawford & Jull, 1993) y la elevación unilateral precisa 9º (Steward et al., 1995). La hipercifósis torácica se relaciona con una disminución del ROM de elevación del brazo (Crawford & Jull, 1993).

Thigpen et al. (2010) revelaron que en individuos con una postura de cabeza adelantada y hombros "redondeados" en individuos libres de dolor, mostraban significativamente una mayor inclinación anterior de la escápula, mayor rotación interna y mayor rotación axilar en los últimos ángulos de elevación del brazo. También mostraron una significativamente menor activación del serrato mayor tanto en la elevación del brazo con carga y en la acción de alargar el brazo horizontalmente hacia delante con carga. El método de valoración del adelantamiento de cabeza y hombros lo realizan mediante los ángulos con la vertical que forman las líneas que unen el tragus de la oreja con la apófisis espinosa de C7 para la cabeza y de la apófisis espinosa de C7 con el acromion para el hombro (Fig. 21).

Los autores definieron ángulos menores de 37º para la cabeza y 22º para los hombros, como saludables o ideales, y ángulos mayores de 45º para la cabeza y 51º para los hombros, como potencialmente patológicos.

Figura 21: Medición fotográfica de la protracción de hombros y adelantamiento de cabeza usando tres puntos de referencia: oreja, C7 y acromion (Thigpen et al., 2010)

Lewis, Wright & Green (2005) analizaron cómo correcciones posturales activas sostenidas con tapping, para mejorar la posición escapular (menos abducción y menos elevación), mejorar la protracción de hombros y cabeza, y mejorar la hipercifosis dorsal, aumentan los ángulos de elevación del brazo libres de dolor (Fig. 22)

Figura 22: (a) Tapping para mantener la corrección postural activa de la hipercifosis; (b) Tapping para mantener la corrección postural escapular activa; (c) Postura antes de la corrección; (d) Postura después de la correccción

El adelantamiento de cabeza (aunque sólo sea unos pocos centímetros) provocado por un aumento de la cifosis dorsal inclina la cabeza hacia delante orientando la línea de visión hacia abajo y posicionando la cabeza por delante del eje postural, aumentando el brazo de palanca para sostenerla. Los músculos extensores verticales se activarán para mantener horizontal la línea de visión y se sobreusarán debido a que la cabeza pesa más al aumentar el brazo de palanca articular. El mecanismo de hiperextensión cervical estará instaurado y sobrecargado (Fig. 23).

Figura 23: Carga soportada por la musculatura extensora vertebral en referencia al adelantamiento de cabeza.

El síndrome de abducción escapular descrito por Sahrmann (2006) está relacionado con un exceso de cifosis torácica, debilidad de musculatura interescapular (toracoescapular) y acortamiento de los escápulohumerales. La contracción de los rotadores laterales glenohumerales desplaza el segmento más "ligero", la escápula, debido a que no está bien controlada por los músculos interescapulares. El síndrome de abducción provoca disfunción escápulo-humeral en la flexión y abducción del hombro. El acortamiento del pectoral mayor en combinación con la rigidez de los rotadores laterales actúa sobre el húmero arrastrando a la escápula a abducción.

Roddey (2002) mostró cómo un programa de estiramiento del pectoral mayor disminuía la protracción (abducción) escapular (distancia del borde medial a la columna vertebral) en individuos asintomáticos con una posición de cabeza adelantada.

Nuestro portero muestra (Fig. 24) adelantamiento de cabeza, hombros redondeados en protracción, ligero incremento de la cifosis torácica, elevación de la escápula, dominancia de esternocleidomastoideos (claramente hipertrofiados) sobre flexores cervicales profundos y columna cervical en extensión. Mostraba unos pectorales, mayor y menor, rígidos que probablemente sea por el sobreuso de ejercicios de empuje como el push-up. Entrenadores de porteros, ¿cuántas veces habéis mandado a vuestros pupilos realizar push-ups en comparación con ejercicios de tracción? La relación mínima de ejercicios de empuje vs. tracción del miembro superior debe ser 1:1 y la ideal 1:2. Pero me temo que la realidad es otra

Figura 24: Síndrome cruzado superior de un portero en edad juvenil

En este punto me gustaría comentar que a la hora de seleccionar ejercicios de tracción para el miembro superior se realice con una correcta progresión de dificultad. Hay que tener en cuenta el brazo de palanca que provoca el ejercicio y el patrón de reclutamiento muscular. Voy a poner un ejemplo. Creo que en el entrenamiento de porteros se utiliza bastante las aperturas con TRX o TRX deltoid fly (Fig. 25), un ejercicio que si se intensifica mucho, con una posición de cuerpo muy tumbada, precisa de una gran capacidad de estabilización escapular.

Figura 25: TRX deltoid fly

Si a nuestro portero, con debilidad de romboides y trapecio medio, le pedimos una exigente realización de este ejercicio su patrón de reclutamiento no será bueno debido a la gran carga y brazo de palanca a soportar. El estrés sobre la musculatura escápulo-humeral puede ser muy grande fomentando el desequilibrio con la musculatura escápulo-torácica incapaz de activarse correctamente y que debería ser el comandante del ejercicio. La artrocinemática glenohumeral se verá perjudicada. Primero deberemos con este portero, realizar el ejercicio en posiciones menos agresivas asegurándonos del protagonismo de romboides y trapecio medio en el patrón de reclutamiento muscular. O bien optar por ejercicios con palanca más corta como el remo con TRX o en barra (Fig. 26) para favorecer la activación escápulo-torácica.

Figura 26: Remo en suspensión con TRX o con barra

5. El acortamiento del pectoral menor

La protracción del hombro crea un acortamiento adaptativo del pectoral menor. Por otro lado, un acortamiento del pectoral menor tracciona de la apófisis coracoides provocando una inclinación anterior de la escápula, alterando la función del complejo articular. Esta posición aumenta el riesgo de impingement en el hombro.

Borstad & Ludewig (2005) analizaron la función escapular en individuos con pectoral menor corto y en individuos con longitud muscular normal en reposo. Valoraron el pectoral menor midiendo la longitud en reposo desde la apófisis coracoides hasta la cuarta costilla (Método de medición validado por Borstad, 2008; Fig. 27), y valoraron el movimiento de la escápula mediante captura por sensores electromagnéticos.

Figura 27: Medición del pectoral menor desde aapófisis coracoides hasta la cuarta costilla

(Borstad, 2008; Borstad & Ludewig, 2005)

El grupo con pectorales menores acortados mostraban significativamente mayores valores de inclinación anterior y rotación interna de la escápula durante la elevación del brazo en distintos planos (Fig. 28). Una disfunción escapular predictora de patología.

Figura 28: Gráficas que muestran la relación (a) del ángulo de elevación del brazo en el plano sagital con la inclinación escapular anterior o posterior, (b) del ángulo de elevación del brazo en el plano escapular con la inclinación escapular anterior o posterior, (c) del ángulo de elevación del brazo en el plano frontal con la rotación escapular interna o externa y (d) del ángulo de elevación del brazo en el plano frontal con la inclinación escapular anterior o posterior. Valores negativos en (a), (b) y (c) representan inclinación anterior y valores altos en (c) representan mayor rotación interna. Línea sólido son pectorales menores sin acortar y línea punteada, pectorales menores acortados (Borstad & Ludewig, 2005). * Diferencias significativas.

Sahrmann (2006) describió un método de valoración del acortamiento del pectoral menor en decúbito supino midiendo la distancia del borde posterior del acromion hasta al suelo/camilla (Fig. 29). Una medición mayor que una pulgada (2,54 cm) indicaría acortamiento. Aunque tiene una alta fiabilidad, la validez de este método es cuestionable. Lewis & Valentine (2007) encontraron que sujetos con y sin síntomas de dolor de hombro, mostraban una distancia media de 6 cm (más del doble de la recomendada). Ningún sujeto mostraba niveles "gold standard" de 2,54 cm y no encontraron diferencias significativas entre el grupo de individuos con dolor y el grupo sin dolor.

Figura 29: Valoración de la longitud del pectoral menor por el posicionamiento de la escápula

Page, Frank & Lardner (2010) y Reiman & Manske (2009) también proponen valorar la longitud del pectoral menor midiendo la distancia entre el esternón y la apófisis coracoides (Fig. 30). Pero no se conocen datos estándar de esta prueba.

Figura 30: Valoración de la longitud del pectoral menor por posicionamiento de la apófisis coracoides respecto al esternón (Page, Frank & Lardner, 2010; Reinman & Manske, 2009)

Laudner, Moline & Meisner (2010) muestran un método similar para valorar la protracción del hombro en bipedestación, midiendo los centímetros de distancia desde la pared hasta el borde anterior del acromion (Fig. 31)

Figura 31: Medidión de la protracción del hombro (Laudner, Moline & Meisner, 2010)

Posturalmente un acortamiento del pectoral menor puede provocar una elevación de la escápula con inclinación anterior de la misma por tracción desde la apófisis coracoides. En una vista lateral esta postura hará prominente el ángulo inferior de la escápula (Fig. 32)

Figura 32: Prominencia del ángulo inferior escapular en un portero de fútbol como probable síntoma de acortamiento del pectoral menor

6. La falta de actividad del serrato mayor

Janda siempre abogó por la tendencia a la debilidad y a la falta de actividad del serrato mayor y el trapecio inferior respecto al trapecio superior en al rotación axilar.
Una falta de activación del serrato mayor puede ser un motivo del déficit de inclinación posterior y de rotación axilar de la escápula observada en muchos casos de dolor de hombro. Esta falta de activación también puede contribuir al exceso de elevación escapular. La dominancia del trapecio superior sobre el serrato mayor está documentada en muchas disfunciones escapulares y se ha encontrado en diversas poblaciones como nadadores con dolor de hombro, pacientes con hombro congelado, lanzadores con inestabilidad anterior, deportistas "overhead" con impingement, ... (Ludewing & Reynolds, 2009)

7. El desequilibrio trapecio superior/inferior

Cools et al. (2003) mostraron un retraso en el timing de activación del trapecio medio e inferior en deportistas "overhead" con impingement en comparación con un grupo control.

Cools et al. (2007) en deportistas overhead, mostraron un déficit de activación en el trapecio inferior y una sobreactivación en el trapecio superior (ambos significativos) durante abducción isocinética a 120º/seg en el hombro lesionado respecto a al no lesionado, y respecto a un grupo control.

Tabla II: Activación de trapecio superior e inferior durante abducción isocinética (120º/seg) en deportistas overhead con hombro lesionado y grupo control. MVIC: Máxima contracción voluntaria

Cools et al. (2007) también encontraron una diferencia significativa en el déficit de activación del trapecio medio del hombro lesionado durante la rotación externa del hombro (60º/seg).

8. La posición de la escápula en reposo

Sahrmann (2006) muestra la alineación escapular normal en la que el borde medial se encuentra a 7,6 cm de la columna vertebral y paralelo a esta. Verticalmente la escápula debe situarse entre T2 y T7 y su posición debe formar un ángulo de 30º respecto al plano frontal. Este ángulo se denomina ángulo de la escápula y es muy utilizado en los ejercicios preventivos/correctivos a la hora de elevar el brazo.

Bastan et al. (2010) mostraron en deportistas "overhead" que la escápula en reposo presenta una significativa mayor protracción e inclinación anterior en el brazo dominante. Con el brazo en 90º de abducción el brazo dominante significativamente presenta una mayor rotación axilar, y en esa misma posición muestra una mayor inclinación anterior tanto en máxima rotación interna como externa.

El Lateral Scapular Slide Test es una medición estática de la distancia desde el ángulo inferior de la escápula a la apófisis espinosa adyacente para diferenciar asimetría entre la posición de las escápulas. Se propone medir este test en posición de reposo, en rotación interna de hombros con los brazos en jarra y en abducción de 90º y rotación interna de hombros para colocar a la articulación glenohumeral en posición de riesgo de impingement y valorar el comportamiento escapular (Fig. 32). Se considera asimetría una diferencia mayor de 1,5 cm que posiciona al hombro en situación de riesgo. La validez de este test ha siso cuestionada por diferentes estudios que encuentran asimetría en sujetos con hombros asintomáticos y por estudios que no encuentran significación entre hombros sintomáticos y asintomáticos. Son necesarios más estudios para clarificar este término. Curtis & Roush (2006) realizaron una validación de este test, indicando que el uso del instrumento adecuado (scoliometer; Fig. 33) es más apropiado para conseguir una buena validez que la cinta métrica.

Hay que tener en cuenta que la distancia del ángulo inferior de la escápula hasta la columna vertebral depende de la abducción-aducción escapular y de la báscula escapular. La correcta identificación durante los test activos pienso que resultará más útil para un propósito de valoración fiable.

Figura 33: Medición de la distancia del ángulo inferior de la escápula a la apófisis espinosa adyacente

Nuestro portero presenta una asimetría entre escápulas, con la escápula derecha más ascendida y rotada axilarmente probablemente por sobreactivación del trapecio superior. Esta báscula sumada a una probable rigidez del deltoides posiciona a la articulación glenohumeral en abducción (Fig. 34).

Figura 34: Valoración en reposo de las escápulas de un portero de fútbol juvenil

Pero estos test en estático son altamente criticados por su escasa utilidad. No siempre una mala o asimétrica posición escapular en reposo significa una función de movimiento pobre o asimétrica (Fig. 35). Mike Reinold en su fantástico blog concluye que la posición en reposo de la escápula no correlaciona con los patrones de movimiento.

Figura 35: Comparación entre asimetría en estático de la escápula y la simetría dinámica (www.mikereinold.com)

Los test estáticos o posturales de la escápula suelen tener poca fiabilidad y validez. En la conclusión de un review sobre estos test Wright et al. (2013) no encuentran útiles estos test en el diagnóstico diferencial de patologías del hombro.

Struif et al. (2014) mostraron que mediciones estáticas de la posición escapular no predicen riesgo de lesión/dolor.

Estos test estáticos aunque no correlacionen significativamente con futuros problemas de hombro, pienso que proveen información sobre el estado muscular y postural. Hay que tener en cuenta que la posición escapular en reposo depende mucho de la postura de torax y columna. Aunque el valor de la información sea menor que los test dinámicos, la información siempre es poder.

9. La valoración de la movilidad de la escápula.

Se han desarrollado diferentes métodos para la valoración de la disfunción del movimiento escapular. La recomendación actual consensuada en el Congreso sobre la escápula del 2009 (Kibler et al., 2009) es la utilización de test dinámicos de valoración. Las observaciones clínicas principales dentro de la ejecución de los tests son, el aleteo del borde medial, la prominencia del ángulo inferior de la escápula y la ausencia de un buen patrón de movimiento fluído y coordinado

El SDT (Scapular Dyskinesis Test) es un test donde se observa el movimiento de la escápula mientras el sujeto realiza una flexión o una abducción bilateral con carga en las manos. Se valora la presencia o ausencia de disfunciones mientras se realiza el movimiento:

Aleteo del borde medial,
Separación del ángulo inferior
Alteración del ritmo escápulo-humeral por un movimiento de la escápula prematuro o retardado durante la elevación o el descenso del húmero, déficit o exceso de rotación axilar, exceso de elevación...

Se puede descargar un documento en pdf con un tutorial del Dr. Philiph McClure de cómo valorar y aplicar este test desde la página web de la Universidad de Arcadia, Philadelphia (McClure et al., 2009; Tate et al., 2009)

Estos test valoran la disfunción escapular y tienen una sensibilidad bastante alta en pacientes que sufren dolor de hombro pero no son test predictivos de dolor puesto que se encuentran tasas de disfunciones similares entre sujetos sintomáticos y asintomáticos. Es decir, la presencia de disfunción escapular no diagnostica la presencia de dolor (Wright et al., 2013).

"Basándonos en la evidencia de los datos, los tests de posición escapular (estática) y los de disfunción escapular (dinámica) no son útiles para diagnosticar completa y definitivamente el dolor de hombro. Deberán considerarse como herramientas de evaluación del deterioro de la capacidad de función del complejo articular."

(Kibler et al., 2013)

Este test de valoración servirá no sólo para identificar disfunción en patologías por parte de los fisioterapeutas sino para conocer también el comportamiento del patrón motor de la escápula y del patrón de activación de la musculatura en hombros asintomáticos. Nos dará una referencia de la selección de ejercicios para el trabajo correcto de la musculatura. En la figura 36 observamos a dos porteros juveniles con diferentes patrones realizando una flexión completa de hombros con 3 kg en cada mano. El portero de la fila superior (portero 1) presenta un descenso del hombro con rotación espinal de la escápula en posición de 0º. Sospecharemos de un trapecio superior largo y un romboides corto/rígido. El portero de la fila inferior (portero 2) en la posición de 90º, presenta una gran abducción escapular lo que nos hará sospechar de romboides y trapecio medio e inferior débiles. En la posición de flexión máxima el portero 1 presenta un déficit de rotación axilar en referencia al portero 2. El ángulo inferior de la escápula en flexión máxima debe alcanzar la línea media axilar (lateral del tronco) y la espina escapular alcanzar 60º de inclinación. Si no alcanza esta posición nos encontraremos con un déficit de báscula axilar.
Podemos ver en el portero 2 cómo en el descenso, el borde espinal y el ángulo inferior de la escápula resaltan mucho lo que nos indica que la acción excéntrica de control del serrato mayor no es buena y probablemente tampoco, la fuerza de trapecio medio e inferior y romboides.
La relación trapecio superior/romboides es claramente diferente entre ambos porteros. Dos estrategias distintas de trabajo.

Figura 36: SDT (Scapular Dyskinesis Test) utilizado para valorar el patrón de movilidad escapular funcional en dos porteros juveniles de fútbol

Existe la posibilidad de que las alteraciones del movimiento escapular podrían ser una estrategia para evitar dolor o estrés sobre un tejido dañado. Los test de alteración de síntomas se han desarrollado como una manera de interferir en la disfunción escapular corrigiendo manualmente la posición de la misma durante el test. Si la corrección escapular disminuye los síntomas será una evidencia de que la disfunción es un factor contributivo de la patología.

Los dos principales test de alteración de síntomas son el SAT y el SRT.

En el SAT (Scapular Assistance Test; Fig. 37) se asiste manualmente a la báscula axilar durante la elevación del brazo y se determina el efecto sobre el dolor (Burkhart, Morgan & Kibler, 2000). Rabin et al. (2006) propusieron también añadir la asistencia para una correcta inclinación posterior de la escápula. Los mismos autores mostraron un buen nivel de fiabilidad del test.

Figura 37: Test de asistencia escapular (Pluim, 2013)

El SRT (Scapular Retraction Test; Fig. 38) posiciona y estabiliza manualmente el borde interno de la escápula con inclinación posterior y ligera retracción sobre el tórax. Este test busca identificar entre pacientes con déficit de fuerza en la elevación del brazo si ésta es producida por una pérdida de estabilidad proximal de la escápula.

Figura 38: Test de retracción escapular (Pluim, 2013)

El SRT provoca un resultado positivo si la fuerza del supraespinoso determinada contra resistencia manual se incrementa con la retracción escapular o disminuye el dolor con el movimiento con el brazo sostenido a 90º. Kibler, Sciascia & Dome (2006) con la utilización de un dinamómetro de sostenimiento manual mostraron cómo el SRT provocó un incremento de la fuerza del supraespinoso del 24% durante la realización del "Empty Can Test" (Fig. 39)

Tate et al. (2008) mostró entre atletas overhead (que precisan movilizar sus manos por encima de la cabeza) cómo el SRT disminuía el dolor en el 47% y aumentaba la fuerza isométrica de elevación del brazo en el 26%.
Evidentemente, los preparadores físicos no valoramos disfunción ni dolor pero estos conceptos nos son de enorme utilidad para fomentar la retracción y la buena dinámica de la escápula en base a fortalecer y equilibrar la musculatura responsable.
El Empty Can (pulgar hacia abajo) debe ser un test y no un ejercicio ya que al realizar una abducción con rotación interna del húmero provoca compresión subacromial y excesiva inclinación anterior de la escápula (Sahrmann, 2006) en ángulos por encima de 70º. Kolber & Beekhuizen (2009) proponen realizarlo para el fortalecimiento del supraespinoso pero hasta los 60º de elevación y en el plano de la escápula.
Para el fortalecimiento del supraespinoso es menos lesivo el Full Can (pulgar hacia arriba) ejecutado sobre el plano escapular. El supraespinoso se activa de manera similar con el Empty Can y con el Full Can, pero la actividad del deltoides es significativamente mayor en el primero (Reynold et al., 2007). Elijamos por lo tanto el Full Can.

Figura 39: Ejercicio Empty Can

De Mey et al. (2013) mostraron cómo la corrección escapular consciente, durante la realización de determinados ejercicios focalizados sobre el trapecio inferior, aumenta la activación del músculo.

10. Fatiga de la musculatura

Macrina et al. (2007) mostraron que con la fatiga de los músculos escapulares, la posición de la escápula empeora con mayor protracción e inclinación anterior.

Tsai, McClure & Karduna (2003) mostraron cómo la fatiga de los rotadores externos glenohumerales contribuye a una menor rotación axilar, menor inclinación posterior y menor rotación externa escapular durante la elevación del brazo, en comparación con la movilidad prefatiga.

PRUEBAS O TEST DE VALORACIÓN GENERAL DE LA MOVILIDAD DEL COMPLEJO DEL HOMBRO

A la hora de ejecutar un overhead squat test, la dificultad de los hombros para flexionarse completamente impedirán a los brazos mantener la línea del tronco (Fig. 40).

Figura 40: Overhead Squat test

La limitación en la flexión del hombro nos indicará:

una probable rigidez de la musculatura extensora (dorsal ancho y redondo mayor)
una probable limitación de báscula axilar de la escápula
una proable rigidez capsular postero-inferior que dificulta el deslizamiento de la cabeza del húmero

Esta valoración la podemos realizar contra una pared (Fig. 41). Separando los pies unos 25-30 cm de la pared y apoyando en la misma el sacro, la columna dorsal y la cabeza, solicitamos que retrovierta la pelvis, aplane la curvatura lumbar y realice una flexión completa de hombros con los codos estirados sin salirse del plano sagital. Si los pulgares no alcanzan la pared con los codos estirados, sin arquear la zona lumbar, sin separar la cabeza de la pared, sin extender la columna cervical, sospecharemos de:

un acortamiento de dorsal ancho y/o redondo mayor,
rigidez capsular postero-inferior y/o
limitación a la extensión de la columna dorsal.

Figura 41: Dos porteros juveniles de fútbol con limitación a la flexión de hombros

Valoraciones similares se proponen en decúbito supino (con caderas y rodillas flexionadas para elimitar la rigidez lumbar si la hubiera). Kendall, McCreary & Provance (2000), Page, Frank & Lardner (2009), Reinman & Manske (2009) y Sahrmann (2006) entre otros muestran la prueba de valoración normalmente utilizada para el dorsal ancho pero que nos puede provee de más información (Fig. 42)

En condiciones óptimas los brazos deben descansar sobre la camilla con la columna lumbar plana sobre la camilla. Si la prueba no es satisfactoria deberemos diferenciar las mismas limitaciones que en test anterior.
En estos dos últimos test también podemos valorar la capacidad de rotación del hombro con limitaciones siempre en la consecución de una óptima rotación externa durante la flexión, normalmente por la rigidez de dos potentes rotadores internos, el dorsal ancho y el redondo mayor. Una falta de rotación externa nos ofrecerá unos codos apuntando excesivamente hacia el exterior (Fig. 43 y 44)

Figura 43: Flexión de hombros en pared (vista frontal)

Figura 44: Flexión de hombros en decúbito supino (www.ericcressey.com/the-rocker-inferior-capsule-stretch)

Sahrmann 2006 propone un ejercicio correctivo que se puede utilizar para la valoración de la extensibilidad de los rotadores internos glenohumerales, así como de la extensión dorsal y protracción de hombros (Fig. 45). En la misma posición del test de flexión de hombros (Fig. 41) pero en esta ocasión se colocan los hombros en rotación externa con el dorso del brazo en contacto con la pared. Si los codos y dorso del antebrazo no contactan con la pared tenemos un déficit de rotación externa del complejo escápulo-humeral y si la zona lumbar no se mantiene plana y se arquea, un probable problema de extensión dorsal. La zona lumbar debe mantenerse plana por acción torácica y no retroversión de pelvis.

Figura 45: Test para la valoración de la movilidad del hombro en rotación externa

El test clásico de la movilidad funcional de los hombros (Fig. 46) además de valorar el ROM entre ambos lados nos dará mucha información del patrón de movilidad escapular. En la figura 46 observamos cómo la flexión del hombro derecho precisa menos elevación de la escápula que la del hombro izquierdo (ver el deltoides en relación con la oreja). Se puede observar también cómo precisa en la foto de la derecha de una gran inclinación vertebral que no precisa en la izquierda. ¿Probable romboides izquierdo corto o redondo mayor corto que arrastra la escápula?

Figura 46: Test de valoración funcional del hombro en un portero de fútbol juvenil

Una propuesta de valoración escápulo-humeral

Caldwell, Sahrmann & Van Dillen (2007) muestran un sistema de diagnosis de disfunción escápulo-humeral para la valoración clínica. Valoración clínica a realizar por clínicos, no por preparadores físicos. Pero creo que estos conceptos nos ayudarán a los preparadores físicos a proponer mejores ejercicios, que sean preventivos para la salud del hombro.

Tabla III: Sistema de diagnosis para la valoración artro-muscular del hombro Caldwell, Sahrmann & Van Dillen, 2007)

Nuestro portero (Fig. 11, 19, 24 y 32) fue sometido a un programa de ejercicio para flexibilizar las estructuras posteriores glenohumerales, estirar pectorales, retracción de cabeza y hombros y fortalecimiento de subescapular, serrato mayor, trapecio inferior y romboides. El jugador redujo su dolor de hombros anotando que este tratamiento es el que sentía más efectivo. Al desaparecer el dolor, disminuía el protagonismo que dedicaba a sus ejercicios correctivos. Los dolores volvieron cierto tiempo después de desatender el programa de ejercicios y volvieron a desaparecer tras retomarlo. Es importante indicar que la corrección postural y los cambios en los patrones motores necesitan mucho tiempo de trabajo y automatización para conseguir resultados satisfactorios.

En la próxima entrada mostraremos los ejercicios preventivo/correctivos para incidir:

en la movilidad del hombro y estiramientos selectivos de la musculatura,
en la flexibilización de las estructuras postero-inferiores glenohumerales y
sobre la diferente musculatura escápulo-humeral y escápulo-torácica

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