Factores de riesgo de desarrollar dolor inguinal en futbolistas jóvenes: Parte II. Prevención y tratamiento desde el equilibrio postural y artro-muscular.

En la entrada anterior hemos analizado las probables causas conocidas de dolor inguinal, y el desequilibrio artro-muscular y la inestabilidad de la cadera como una causa primordial y, hasta hace relativamente poco tiempo, no muy tenida en cuenta.

En esta entrada vamos a analizar otros factores de riesgo o causas conocidas desde el punto de vista del equilibrio artro-muscular que pueden provocar dolor inguinal y que será necesario valorar en profundidad para completar un buen juicio diagnóstico.

El dolor inguinal es una patología con multitud de posibles causas y a menudo varias de ellas confluyen en el mismo sujeto. Ante esta multi-factorialidad es difícil exponer con claridad los diferentes factores de riesgo que pueden provocar el dolor inguinal, pero vamos a intentarlo.

La literatura científica ha mostrado con cierto nivel de evidencia determinados factores asociados al desarrollo de la patología inguinal:

A. LA INESTABILIDAD DE LA CADERA 

(analizada en la entrada anterior)

B. LESIONES INGUINALES PREVIAS

Hay una evidencia científica que eleva el riesgo de sufrir dolor inguinal de manera importante: el padecimiento anterior de lesión en la misma zona. Se ha mostrado un riesgo de hasta siete veces mayor en futbolistas que habían sufrido una lesión inguinal previa (Arnason et al. 2004; Hagglund, Waldén & Ekstrand, 2006). A mi entender, esto significa que el deportista es muy probable que muestre un desequilibrio artro-muscular o un patrón motor y de reclutamiento muscular inadecuado que le hace más susceptible a dicho dolor inguinal. Descubrir las causas, mitigará o eliminará los efectos. Vamos a intentarlo.

C. DOLOR RELACIONADO CON EL PSOAS-ILÍACO, NORMALMENTE POR DEBILIDAD DEL MÚSCULO.

Debilidad íntimamente relacionada con la inestabilidad de cadera. El psoas-ilíaco durante años o décadas fue considerado el enemigo público nº 1 de la cintura lumbo-pélvica, acusado siempre de acotamiento y rigidez. En el fútbol la naturaleza principal del psoas parece ser la de un músculo debilitado e inhibido (ver entrada anterior). Entre nuestros jugadores, con el Test de Thomas Modificado ya hemos visto cómo tan sólo un 13% muestra cierta rigidez/acortamiento del psoas-ilíaco por un 89% en los flexores largos de cadera. 

Nosotros no realizamos una valoración específica de la fuerza del psoas-ilíaco en las valoraciones generales de los jugadores, pero sí encontramos debilidades de este músculo habitualmente al valorarlo en lesiones inguinales. La valoración de la fuerza del psoas-ilíaco se puede realizar a partir de los 90º de flexión de cadera (cuando los flexores largos pierden su potente palanca) en tendido supino o en sedestación (Fig. 2). La valoración ideal se realiza con un dinamómetro de sostenimiento manual (Thorborg, 2010) pero, con cierta experiencia, se puede utilizar una valoración de percepción subjetiva valorando "debilidad", "fuerza intermedia" o "fuerte" (Hölmich, 2004)

Los valores máximos conseguidos entre 9 sujetos activos sin historial de lesión en ingle o cadera fueron de 270.0 N ± 49 para la posición sentada y 212.6 N ± 38.4 para el tendido supino (Thorborg et al. 2010).

Es probable que muchos futbolistas ni siquiera tengan la movilidad necesaria en la cadera para ejecutar correctamente el test y precisen de compensación lumbar en flexión con retroversión pélvica, acciones que deben evitarse. Estas compensaciones denotan una limitación funcional del movimiento de flexión. Si se produce sensación de "acalambramiento" en el TFL también hará sospechar de debilidad del psoas.

Figura 2: Valoración de la fuerza del psoas-ilíaco con la cadera a 90º (Thorborg et al., 2010)

El dolor al estiramiento pasivo durante el Test de Thomas Modificado es otro síntoma de dolor inguinal relacionado con el psoas-ilíaco (Fig. 3). Recordemos la importancia del psoas-ilíaco en "controlar/impedir" el desplazamiento anterior de la cabeza del fémur.

Figura 3: Búsqueda de dolor en estiramiento del psoas en el Test de Thomas Modificado (Hölmich et al., 2004)

D. DOLOR RELACIONADO CON LOS ADUCTORES, NORMALMENTE POR DEBILIDAD DEL GRUPO MUSCULAR

La disminución de fuerza de los aductores se relaciona con el riesgo de sufrir dolor inguinal. La presencia clínica principal del dolor inguinal entre futbolistas está relacionada con los aductores (Hölmich et al., 2013)

Tyler et al. (2001) mostraron una fuerza en los aductores un 18% menor entre jugadores de hockey que posteriormente sufrieron lesión en esta musculatura. También mostraron que un jugador tiene 17 veces mayor probabilidad de sufrir lesión en los aductores si la fuerza de éstos es menor de un 80% que la fuerza de sus abductores. La fuerza tanto en aductores como en abductores era medida en tendido lateral con palanca larga con dinamómetro de sostenimiento manual (sobre el tobillo).

Por otro lado, Emery & Meeuwise (2001), también entre jugadores de hockey, no encontraron relación significativa entre la fuerza de aductores y la lesión inguinal, en este caso con palanca corta, posicionando el dinamómetro sobre la rodilla en posición de Squueze test (Fig. 7).

Thorborg et al. (2011) entre futbolistas de élite mostraron cómo los jugadores con dolor inguinal a la hora de realizar el test de fuerza (Fig. 4) mostraban un ratio de fuerza aductor/abductor por debajo de 0.8 (Fig. 5). 

Figura 4: Valoración de la fuerza de aductores en palanca larga con dinamómetro de sostenimiento manual

Figura 5: Ratio de fuerza aductores/abductores entre futbolistas de élite con dolor y sin dolor inguinal a la hora de realizar el test (DOM: dominante; NDOM: no dominante)

Los futbolistas normalmente muestran un nivel de fuerza de aducción ligeramente superior al de abducción (Fig. 6).

 Figura 6: Nivel medio de fuerza de adducción y abducción de cadera entre futbolistas de élite

Malliaras et al. (2009) en futbolistas, sí encontraron cómo un déficit de fuerza en el Squeeze test (Fig. 7) medido con esfingomanómetro, predispone a sufrir dolor inguinal. El test se mostró significativo con 0º y 30º de flexión de cadera.

Crown et al. (2010) entre jugadores de fútbol australiano, también mostraron en el Squeeze test medido con dinamómetro una disminución de la fuerza de los aductores antes de, y durante los episodios de lesiones inguinales.

Figura 7: Squeeze test

Hanna et al. (2010) muestran valores de referencia del squeeze test para futbolistas medidos con dinamómetro.

O´Connor (2004) entre jugadores de rugby también encontró debilidad de aductores, medida isocinéticamente, previa a lesión inguinal.

Engebretsen (2010) concluye que la debilidad del grupo muscular aductor es un factor de riesgo potencial para el desarrollo de dolor inguinal entre futbolistas. Mostraron un riesgo 4 veces mayor para jugadores con aductores débiles por un riesgo 2 veces mayor para jugadores que habían sufrido lesiones inguinales anteriores.

Lovell, Blanch & Barnes (2012) en un estudio con EMG de los diferentes músculos aductores testados en diferentes ejercicios mostraron diferencias significativas en la activación del pectíneo, aductor largo y recto interno entre jugadores de fútbol junior australianos con y sin dolor inguinal.

Aunque no es una evidencia científica fuerte, y entre los estudios existen diferentes métodos de valoración, lo que los hace difíciles de comparar; sí parece que la fuerza en los aductores es un factor preventivo para no sufrir lesiones inguinales. 

Hölmich (2004; 2007) dentro de sus pruebas de valoración del dolor inguinal propone la aducción contra resistencia con palanca larga en tendido supino (Fig. 8)

Figura 8: Test de fuerza de aducción de cadera en palanca larga (Hölmich, 2004)

Nosotros valoramos la fuerza concéntrica de aductores (a falta de dinamómetro) contra resistencia manual. Colocando al jugador con una rodilla en posición de bent knee fall out test (Fig. 13) y con la otra pierna estirada, solicitamos la aplicación de fuerza en aducción+rotación interna de cadera contra la mano del examinador situada en la rodilla ejerciendo resistencia (Fig. 9).

Figura 9: Posición inicial de valoración de fuerza de aductores y patrón motor de estabilidad pélvica. Desde esta posición se deja caer el fémur en abducción y rotación externa de cadera y con resistencia manual sobre la rodilla se solicita al jugador la aplicación de fuerza para recuperar la posición inicial.

Valoramos el patrón de movimiento si el jugador es capaz o no de estabilizar la hemipelvis contraria al realizar la fuerza y valoramos el nivel de fuerza ejercida de 1 a 5, en donde 1 es "nula", 2 "mínima", 3 "insuficiente", 4 "aceptable" y 5 "normal", "estándar" o "satisfactoria". 

Sahrmann (2006) propone este ejercicio con el objetivo de aprender a movilizar el fémur sin mover la columna ni la pelvis. Es decir conseguir un patrón de movimiento donde al estirar los músculos aductores y al ejercer fuerza, la acción de los músculos abdominales eviten la rotación pélvica asociada al movimiento de cadera. El oblicuo externo rota la caja torácica hacia el lado contrario si toma como punto fijo la pelvis, y rota la pelvis hacia el mismo lado si toma como punto fijo la caja torácica. Si con la abducción+rotación externa de cadera, la hemipelvis contraria rota (se eleva en posición de tendido supino), o rota al realizar la fuerza contra resistencia, la rigidez de los aductores será mayor que la capacidad de los abdominales para estabilizar la pelvis. Un patrón de movimiento nada recomendable. Muchos futbolistas presentan desequilibrio o disfunción en sus músculos abdominales con protagonismo del recto anterior sobre el oblicuo externo y debilidad de transverso. Poco recomendable también para la salud inguinal.

Al finalizar esta temporada esperamos obtener datos con significación estadística que relacionen estos desequilibrios con el padecimiento de dolor inguinal entre nuestros jugadores y, a medio plazo, diseñar un estudio con protocolos estrictos. Pero mientras tanto, estos son los datos que tenemos:

Las caderas de jugadores con un patrón de movimiento alterado (sin estabilización pélvica) son mayoría, 56% vs. 44% y los jugadores que presentan al menos una cadera con patrón de movimiento alterado son el 64%. 

Los valores de fuerza entre todas las caderas de nuestros jugadores valorados se representa en la figura 10 en donde tan sólo un 45% de las caderas muestra un valor de fuerza "aceptable" o "normal". Pero si además tenemos en cuenta el patrón correcto de movimiento el porcentaje de fuerza "aceptable" o "normal" con buen patrón se reduce a tan sólo un 24%. 

Y si buscamos jugadores que mantengan un buen patrón de movimiento y una fuerza aceptable en ambas caderas, el porcentaje es un escaso 15%. O sea un 85% muestra algún déficit ya sea de fuerza o de patrón motor.

Figura 10: Niveles de fuerza concéntrica de aducción+rotación interna de todas las caderas de nuestros jugadores (categorías inferiores del RC Deportivo 13/14) por medición subjetiva contra resistencia manual

Existen evidencias que sugieren que la fuerza de aductores es un factor protector contra lesión inguinal y que nuestros futbolistas valorados, y probablemente los futbolistas en general, presentan un déficit de fuerza en esta musculatura y un déficit en la estabilidad pélvica asociada al movimiento de la cadera. La introducción de ejercicios de fuerza de aducción (generales o específicos) en los programas de entrenamiento en el fútbol debe considerarse esencial. En este sentido, Serner et al. (2013) muestran un análisis EMG en futbolistas de diferentes ejercicios para la selección de los mismos en la prevención y el tratamiento del dolor inguinal.

La complejidad de la acción de los aductores obliga a la variedad de ejercicios y a la variedad de contracciones. "Durante los movimientos rápidos y complejos de los miembros inferiores los aductores se solicitan bilateral y simultáneamente para controlar el movimiento del fémur sobre la pelvis y de la pelvis sobre el fémur. A la hora de golpear un balón de fútbol, la pierna de golpeo realiza una aducción+flexión+rotación interna de cadera con movimiento del fémur hacia la pelvis mientras que la pierna de apoyo también realiza aducción y rotación interna con movimiento de la pelvis hacia el fémur fijo por el apoyo de ese pie en el suelo. Los aductores son considerados importantes flexores secundarios (aductor largo o pectíneo) y extensores secundarios (aductor mayor) de la cadera. Pero los aductores flexores, con flexiones entre 40-70º pasan a ser extensores porque cruzan el eje del movimiento. Nadie duda de la acción rotadora interna de los aductores, especialmente desde una rotación externa previa. La constante demanda en los tres planos de los aductores a través de un amplio rango de posiciones de la cadera puede explicar parcialmente su relativa alta susceptibilidad a lesionarse" (Neumann, 2010)

La fuerza de las caderas en rotación 

Pero no sólo la fuerza de aducción de cadera será un factor preventivo en el desarrollo del dolor inguinal. Como hemos visto en la entrada anterior, la estabilidad de toda la cadera (además de un buen ROM en todos los planos) será un factor importante. La fuerza del psoas ilíaco y del glúteo mayor así como una correcta fuerza en la rotación tanto interna como externa de la articulación serán importantes factores preventivos.Thorborg et al. (2010) muestran un protocolo de validez de la medición de la fuerza de las caderas en todos sus planos con dinamómetro de sostenimiento manual. 

Para establecer unos buenos ejercicios de fortalecimiento de la rotación de cadera debemos tener en cuenta que: 

• en posición neutra, los rotadores internos propios de la cadera son pocos y con poco brazo de palanca (aductores y fibras anteriores del glúteo medio y menor) y ninguno tiene una disposición con acción cerca del plano horizontal sino muy próximos a una posición vertical (Neumann, 2010)
• mientras que los rotadores externos son muchos y con gran brazo de palanca, comandados por el glúteo mayor y secundado por los rotadores intrínsecos de cadera (Neumann, 2010), casi todos con una disposición de acción sobre el plano horizontal (Fig. 11).
• Con la cadera a 90º de flexión, la capacidad de generar fuerza en rotación interna aumenta gracias a las diferentes lineas de fuerza de los músculos sobre el eje de giro de la cadera. En posición neutra,  el eje de rotación  es longitudinal a la pelvis y al fémur y, con la flexión de cadera, el eje longitudinal del fémur se va moviendo hacia la perpendicular de la pelvis, que se alcanza a los 90º de flexión. Las fibras anteriores del glúteo mayor y las posteriores del glúteo medio se convierten en rotadoras internas aproximadamente desde 45º de flexión. La fibras anteriores del glúteo medio multiplican casi por 10 su capacidad de rotación a 90º de flexión de cadera. El piramidal cambia completamente de acción desde la rotación externa en posición neutra a rotación interna con la cadera en flexión (Neumann, 2010).

Figura 11: Lineas de fuerza de los músculos rotadores con la cadera en posición neutra (Neumann, 2010)

Por lo tanto el trabajo de rotación externa lo realizaremos preferentemente en tendido prono y el de rotación interna con la cadera a 90º de flexión (Fig. 12). Atendiendo al correcto patrón de activación y manteniendo la estabilidad lumbo-pélvica.

Figura 12: Fortalecimiento de las rotaciones de cadera

E. LA MOVILIDAD DE LA CADERA. EL ROM DE MOVIMIENTO

Abducción de cadera

Tyler et al. (2001), valorando la aducción de cadera unilateralmente en tendido supino entre jugadores de hockey, y Malliaras et al. (2009) con el "bent knee fall out test" (Fig. 13) entre futbolistas y jugadores de fútbol australiano no encuentran relación significativa entre la flexibilidad de aductores y el dolor inguinal. 

Figura 13: Bent knee fall out test

Witvrouw et al. (2003) tampoco encuentra relación significativa entre flexibilidad de aductores y riesgo de lesión inguinal entre futbolistas.

Arnason et al. (2004) sí mostró como una disminución en el ROM de abducción pasiva de cadera se relaciona significativamente con el riesgo de sufrir lesión inguinal entre futbolistas.

Estos dos estudios utilizaron un método de medición casi idéntico, con abducción en tendido supino. Witvrouw (igual que Tyler, 2001) moviliza pasivamente la abducción de la pierna valorada hasta que ocurre rotación femoral, punto donde se supone que finaliza la flexibilidad de la abducción. Arnason  abduce pasivamente la cadera utilizando una carga constante de 4 kg  (Fig. 14). 

Witvrouw mostró una media de abducción unilateral pasiva de cadera para lesionados y no lesionados de 51,3º y 53,3º respectivamente, por 40,9 y 43,4 en el estudio de Arnason. Unos 10 grados de diferencia entre estudios. ¿Dónde y cómo establecemos el ROM estándar o el ROM saludable?

Hölmich (2004; 2007) utiliza esta prueba como un indicativo de presencia de dolor o no ante el estiramiento de aductores en la valoración del dolor inguinal.

Figura 14: Valoración del ROM de la abducción de cadera

Anatómicamente una cadera está establecido que abduce unos 45º±5º. ¿Podremos fijar un ROM estándar de 45º (90º bilateral) y 40º (80º bilateral) como ROM mínimamente saludable? 

Nosotros entre nuestros jugadores cadetes y juveniles del RC Deportivo 13/14 valoramos con fotografía el compás de apertura de ambas caderas en abducción sin impedir la rotación externa (Fig. 15). Si consideramos menos de 80º una restricción de la abducción, tenemos 13 jugadores con restricción contra 58 sin restricción (Fig. 16).

Figura 15: Ejemplo de diferentes ROM de abducción de cadera bilateral

Figura 16: Ángulos de abducción bilateral de cadera entre nuestros futbolistas (categorías inferiores del RC Deportivo 13/14)

Rotaciones de cadera

Verral (2005) mostró cómo el ROM de rotación interna y externa y el ROM de rotación total (con caderas a 90º de flexión) era significativamente menor en su estudio entre los jugadores con lesión inguinal en comparación con sujetos sanos. Según los datos de este estudio, menos de 20º de rotación interna y menos de 30º de rotación externa (con la cadera a 90º de flexión) pueden ser predictivos de lesión inguinal.

Teniendo en cuenta este factor de riesgo, entre nuestros jugadores tenemos un 56% que muestran 20º o menos de rotación interna en al menos una cadera y un 32% que muestran 30º o menos de rotación externa (Fig. 17).

Figura 17: Limitación de la rotación de todas las caderas entre nuestros jugadores (categorías inferiores del RC Deportivo 13/14) según el criterio de Verral (2005) para identificar factores de riesgo de dolor inguinal

Malliaras et al. (2009) no encuentran relación entre la limitación en las rotaciones de cadera, medidas en este caso con la cadera en posición neutra de flexión, y lesión inguinal.

Ibrahim, Murrel & Knapman (2007) entre futbolistas mostraron cómo la limitación del ROM (range of movement) de rotación de caderas, predispone a las lesiones de aductores, con una media en el ROM de los jugadores lesionados de 45º. Valorado en tendido supino con 90º de flexión de cadera. En la misma línea, Verral (2005) cifra un valor menor de 50º como predictivo de lesión inguinal 

Con este factor de riesgo, entre nuestros jugadores habría 14 (24%) en situación de riesgo por un escaso ROM de rotación total de cadera.

El acortamiento de flexores largos de cadera e isquiotibiales fomentan la falta de movilidad general en las caderas

La combinación de acortamiento de flexores largos de cadera y de los isquiotibiales, tan comunes en el fútbol contribuyen al deslizamiento superior del fémur en la cavidad cotiloidea durante la flexo-extensión de rodilla (Sahrmann, 2006). Las fuerzas que producen ambos grupos musculares sobre la cadera genera una fuerza resultante  que bloquea la artrocinemática de la cadera en una posición superior (Fig. 18). Esto provoca una disminución general de la movilidad de cadera

Figura 18: El desplazamiento superior del fémur por las fuerzas producidas sobre la cadera por unos flexores de cadera e isquiotibiales cortos/rígidos

Mantener una buena extensibilidad muscular y unos buenos y equilibrados ROM en todos los planos de movimiento de ambas caderas, teniendo en cuenta la capacidad de movilidad general de cada deportista debe ser un objetivo de obligado cumplimiento. Y por supuesto con unos buenos patrones motores.

F. EL DESEQUILIBRIO ENTRE CADERAS

Ya sea por desequilibrio en la fuerza entre las caderas o por diferencias de movilidad, la asimetría es una compañera de mal gusto para el pubis y, en general, para toda la cintura lumbo-pélvica.

Los rangos para identificar asimetría tanto de fuerza como de movilidad los establecemos nosotros utilizando unas diferencias lo suficientemente grandes para intentar mostrar la asimetría. Nos gustaría ofrecer unos rangos que relacionaran significativamente con el riesgo de sufrir dolor inguinal pero todavía estamos en proceso de poder conseguirlo; esperemos que sea a corto o medio plazo.

En diferentes estudios no se ha encontrado grandes diferencias en la fuerza isométrica de aducción entre caderas pero Thorborg et al. (2011) han mostrado cómo en futbolistas la fuerza excéntrica de aducción de cadera de la pierna dominante es un 14% mayor que la no dominante.

Nosotros analizamos la fuerza de aducción concéntrica entre la dos caderas de un mismo futbolista, y consideramos la asimetría a una diferencia de al menos dos puntos entre una cadera y otra en la escala de 1 a 5. Encontramos un 21% (15 de 72) de los jugadores que muestra tal asimetría (Fig. 19). 

Si consideramos asimetría cuando un jugador muestra un buen patrón de aducción con estabilidad pélvica en una cadera y no en la otra, el porcentaje de jugadores en esta situación es del 18% (13 de 72; Fig. 18)

En cuanto a la movilidad, consideraremos asimetría si una cadera muestra respecto a la otra una diferencia de 20º o más tanto en la rotación interna como en la externa y tanto con la cadera en flexión neutra o con 90º de flexión. 16 de 72 jugadores (22%) muestra este tipo de asimetría (Fig. 18).

Figura 19: Asímetría entre caderas de nuestros jugadores (categorías inferiores RC Deportivo 13/14)

Teóricamente suponemos que una asimetría entre caderas tanto de fuerza como de movilidad afectará al equilibrio lumbo-pélvico y en consecuencia a la transmisión de fuerzas. Hemos identificado que sí existe asimetrías entre nuestros jugadores. La pregunta por resolver es saber si esas asimetrías entre caderas tienen más prevalencia entre los jugadores con dolor inguinal respecto a los asintomáticos y cuál es el rango de asimetría lesivo o de riesgo. Esperemos contestar esta pregunta relativamente pronto.

La prevención de lesiones actual tiende o debe tender a la individualidad y a la especificidad de cada jugador. Conocer los datos de cada jugador ayudará a prescribir un programa de ejercicios preventivo/correctivos individual, seguro que mucho más eficaz que un programa de ejercicios generales a granel, que sin duda también será efectivo.

G. LA ANTEVERSIÓN PÉLVICA

Un exceso de rigidez y/o acortamiento de los flexores de cadera asociados normalmente a debilidad abdominal y glútea provoca anteversión pélvica. La anteversión pélvica posiciona la cadera en flexión postural aumentando la presión sobre el compartimiento aductor (Diesen & Pappas, 2007; Meyers et al., 2000; Omar et al., 2008).

Un acortamiento/rigidez de los aductores principalmente el aductor largo y el pectíneo contribuirán a la anteversión por su momento de flexión sobre la cadera

El músculo abdominal que mayor capacidad tiene para evitar la anteversión de pelvis es el oblicuo externo (OE), y cobra más importancia si cabe porque además tiene un poder estabilizador sobre la rotación que el recto anterior abdominal no tiene. El fútbol como mucho otros deportes tiene en las rotaciones un componente clave de su motricidad por lo que es imprescindible la buena activación del oblicuo externo.

El oblicuo externo es considerado el abdominal inferior por excelencia por su mayor capacidad de provocar la retroversión pélvica gracias a la cantidad de sus fibras musculares que se insertan sobre el pubis y el ilíaco. La retroversión pélvica contra la acción de los flexores de cadera debe encontrarse en los diferentes ejercicios de activación del oblicuo externo.

Waryasz (2010) propone un programa de ejercicios para prevenir la anteversión pélvica y en consecuencia una posible hernia deportiva o una osteítis de pubis.

H. LA DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL

Los deportes en donde la actividad de los miembros inferiores es la absoluta protagonista y si además los programas de entrenamiento se centran en potenciar más el tren inferior que el tronco, es un escenario perfecto para un desequilibrio muscular.

En la literatura se atribuye este dolor debido a debilidad abdominal, primero a la anteversión pélvica provocada y segundo a la debilidad de la estructura del canal inguinal que puede ser provocada según diferentes autores por debilidad de la aponeurosis del oblicuo externo o del tendón conjunto que forman las aponeurosis del transverso y del oblicuo interno, además de la fascia transversalis. (Omar et al., 2008). 

Para el sentido de esta entrada nos interesa la importancia del trabajo correcto de la musculatura abdominal para mantener las estructuras inguinales en buen estado.

La pared abdominal es una matriz de bandas de tensión, que se conectan al ilíaco y pubis, compuesta por capas de músculo y fascia que se deslizan unas sobre otras. El trabajo multifactorial  de la musculatura abdominal para conseguir equilibrar las acciones musculares que actúan superiormente sobre la pelvis en contra de las poderosas fuerzas que actúan inferiormente será fundamental para la estabilidad del complejo lumbo-pélvico.

Ya hemos visto en una entrada anterior que hay jugadores con perfiles abdominales muy deficientes con musculatura profunda poco competente (Fig. 20).

Figura 20: Perfiles abdominales que sugieren poca competencia abdominal

Encontramos muchos futbolistas con relativamente aceptables rectos abdominales (probablemente porque lo crunchs abdominales son los ejercicios más utilizados) pero con muy malos transversos y oblicuos. Seleccionar ejercicios específicos para incidir en determinado músculo es sencillo y la literatura está bien provista de estudios con EMG para ello. Eso será objeto de una entrada específica pero, por el momento nos quedaremos con lo siguiente.

Normalmente el ejercicio de abdominales que más realiza el deportista con mucha diferencia son los curl-ups, ya sean rectos o cruzados. Estos ejercicios activan el RAA en mayor medida que el OE y el oblicuo interno (OI). Los sit-ups bien realizados serán un ejercicio más completo.

El inconveniente principal de mejorar la actividad de los rectos del abdomen en vez de la de los músculos oblicuos es que los rectos no pueden generar o bloquear la rotación, y su acortamiento o rigidez contribuye a la cifosis torácica. Si el OE no es fuerte, la inestabilidad está servida. Si tenemos en cuenta el criterio de Kendall, Kendall & Provance (2000) para determinar la longitud de los abdominales oblicuos en relación con la postura, observamos como el oblicuo externo se muestra débil/elongado en determinados jugadores (Fig. 21)

Figura 21: Oblicuos externos competentes (foto a y b) vs. oblicuos externos elongados/débiles (foto c y d)

El transverso y las fibras inferiores del oblicuo interno se consideran musculatura profunda. El transverso es la faja natural abdominal. Su actividad disminuye el contorno de la cintura deprimiendo el ombligo. La gimnasia hipopresiva es un método efectivo para su trabajo. Cowan et al. (2004) mostraron un déficit de activación del transverso abdominal en jugadores de fútbol australiano con dolor inguinal de larga duración. El autor relaciona la activación del transverso con la estabilidad del canal inguinal

El oblicuo interno es considerado un abdominal superior debido a la dirección de su eje de tracción, el cual coincide con su acción más eficaz: la flexión de la mitad superior del cuerpo.

Una prueba significativa que se utiliza para valorar el dolor inguinal es el sit-up sin enganchar los pies (Fig. 22). Este ejercicio muy criticado en su día por una supuesta acción lesiva sobre la columna lumbar, es un fantástico predictor de fuerza y patrón de activación abdominal. Siempre que se enseñe correctamente la técnica de ejecución, lo que no es muy habitual. Coloquen al jugador en posición supina con las rodillas a 90º, pies apoyados en el suelo y manos con los dedos rodeando las orejas como si estuvieran escuchando música con unos auriculares. Si el jugador completa el crunch hasta levantar los hombros (acción principal del RAA) pero no es capaz de seguir elevándose cuando tiene que aproximar las costillas a la pelvis para sentarse es muy probable según Kendall que el oblicuo interno no tenga la fuerza oportuna. Pero ¡Ojo! es probable que la dificultad se deba a una excesiva rigidez de la columna lumbar a la flexión; pero en futbolistas, en nuestra experiencia, es poco probable. Si le ofrecemos una ayuda manual en los hombros para elevarse, y consigue completar el movimiento es probable que sea un déficit de fuerza. Si a la hora de flexionar la cadera, se mantiene la flexión lumbar y se evita la tendencia a la anteversión de la pelvis, el oblicuo externo estará cumpliendo con su función en el ejercicio evitando ser vencido por los flexores de cadera, evitando así el exceso de estrés lumbar. Este es el patrón correcto de realización de un ejercicio, el sit-up, que bien realizado es de una enorme valía. El patrón correcto es fundamental. Es posible que jugadores con dolor inguinal muestren molestias abdominales al realizar este ejercicio o incapacidad para ejecutarlo. Es muy probable que la falta de fuerza y equilibrio entre la musculatura abdominal sea la culpable. Habrá que trabajar con calidad.

Figura 22: Actividad abdominal durante el sit-up

La prueba de valoración de estabilidad lumbar contra la anteversión (Fig. 23) nos dará la información de la capacidad del OE a oponerse a la anteversión (no arquear la espalda) y de la capacidad de la musculatura profunda para evitar el abombamiento abdominal. Conseguir en un jugador ambas cosas no es habitual de encontrar.

Figura 23: Test de estabilidad lumbar contra los flexores de cadera. Partiendo desde la posición A se extienden muy lentamente las extremidades inferiores hasta que se sitúan aproximadamente a 10 cm del suelo, de manera que la zona lumbar este siempre pegada al suelo y la parte inferior del abdomen se aplane y no se abombe (fig. 4, A1). A medida que las piernas descienden, la cada vez más acusada tracción de los flexores de cadera tiende a provocar una anteversión pélvica. Si la parte inferior del abdomen se eleva o abomba (abdomen prominente) indicará la prevalencia de la musculatura abdominal externa o superficial sobre la interna o profunda (fig. 4, A2). Si la zona lumbar no se quedase pegada al suelo nos informará de la existencia de cierta incapacidad muscular abdominal para mantener fija la pelvis y evitar la anteversión pélvica (fig. 4, A3). Posición B y C intensifican el ejercicio  (León, Calvo & Fernández, 2010).

Buscar ejercicios que activen los oblicuos y el transverso tanto o más que el recto anterior abdominal, para introducirlos en el programa habitual de ejercicios es una asignatura de enorme importancia. Lo trataremos en una entrada posterior.

Pero ¡cuidado! porque la proliferación de ejercicios funcionales como planchas frontales y laterales y sus variantes, o ejercicios de estabilidad abdominal en bipedestación contra poleas o therabands, deben asegurar una buena activación abdominal porque si no, el ejercicio estará sostenido en compensaciones y adaptaciones para mantener las posturas, que normalmente serán malas e inestables. Si no conseguimos que los jugadores sean capaces de realizar correctamente los dos ejercicios aquí expuestos ¿cómo van a realizar correctamente ejercicios de más exigencia? Primero caminar y luego correr. Los ejercicios abdominales tienen técnica, y mucha, y progresiones que se deben cumplir.

I. EL DESEQUILIBRIO SOBRE LA SÍNFISIS PÚBICA ENTRE ADUCTORES Y ABDOMINALES

En la inserción sobre el pubis, las fibras del recto anterior abdominal se mezclan con las fibras del aductor largo para formar una aponeurosis común que se inserta en el periostio de la cara anterior del pubis y que se fusiona con el ligamento anterior y con el disco interarticular. 

El recto anterior abdominal (RAA) tiene una acción antagonista al aductor largo (Fig. 20). Una lesión en uno de estos tendones predispone el tendón opuesto a la lesión y a alterar la salud de la aponeurosis y de la biomecánica articular, lo que provocará una inestabilidad de la sínfisis púbica. La falta de oposición (antagonista) genera repetidas contracciones en desequilibrio del músculo pudiendo provocar degeneración tendinosa. La lesión podrá extenderse a la inserción de los tendones aductores principalmente al pectíneo o aductor corto o afectar también al lado contralateral (Omar el al., 2008)

Si los abdominales no ayudan a estabilizar la sínfisis púbica, el aductor largo  se sobrecargarán en este cometido. Un músculo con sobreuso provocará probablemente una lesión tendinosa. Las lesiones tendinosas en los aductores son muy comunes en el fútbol y la inestabilidad de la sínfisis púbica probablemente será precursora de una osteítis de pubis.
Cualquier músculo aductor puede participar (recto interno, aductor mayor, obturador externo, aductor largo, aductor corto, y/o pectíneo) . Lo más común es que esté implicado el recto abdominal con o sin el aductor largo o el pectíneo, sin embargo los flexores de cadera pueden ser también el origen de la disfunción (Meyers et al., 2008).

Figura 24: Acciones contrarias del recto anterior abdominal y del aductor largo o medio en la estabilización de la sínfisis púbica

Realizar ejercicios de activación conjunta de abdominales y aductores tanto generales como específicos que estabilicen la sínfisis púbica será otra herramienta de prevención

Hölmich et al, (2010) proponen un ejercicio general que combina el sit-up con la flexión de cadera con un balón entre las rodillas para activar aductores (Fig. 21). Diseñar ejercicios funcionales específicos en bipedestación para activar abdominales y aductores dentro de movimientos propios de la práctica deportiva es una responsabilidad que no se puede dejar de asumir.

Figura 25: Sit-up con flexión de caderas y activación de aductores

J. ARTICULACIONES SACROILÍACAS
Algunas fuentes relacionan la disfunción de las articulaciones sacroilíacas con el riesgo de sufrir dolor inguinal. Las sacroilíacas son un punto importante de transmisión de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores. Presentan una movilidad que aunque reducida es importante para adaptar la pelvis a la movilidad de sus tres puntos móviles (sacro y ambas caderas). Desde el punto de vista postural y artromuscular la salud de estas articulaciones dependen de la posición de cada hemipelvis y del sacro por lo que la estabilización de dichos huesos es el punto a trabajar en este aspecto. Las sacroilíacas desde este punto de vista serán víctimas del desequilibrio que los músculos lumbo-pélvicos puedan provocar y siempre serán un factor de riesgo secundario a la inestabilidad lumbo-pélvica general como factor principal.

K. EL SUELO PÉLVICO

La musculatura del suelo pélvico parece la gran olvidada en la ecuación del dolor inguinal. Pero si hablamos de estabilidad lumbo-pélvica no podemos obviar la base del cilindro y su incidencia sobre la pelvis.

Hoy en día existen especialistas en tratar patologías inguinales y de pubis a través de la identificación de disfunción de musculatura del suelo pélvico.

Me considero lo suficientemente ignorante en este tema para sólo exponerlo y no especificarlo.

Una disfunción de la musculatura del suelo pélvico impacta negativamente en la estabilidad lumbopélvica y puede predisponer a la lesión inguinal. La activación de la musculatura del suelo pélvico y de la musculatura profunda del abdomen (transveso y fibras inferiores del oblicuo interno) está íntimamente relacionada con el objetivo de aumentar la presión intra-abdominal y mejorar la estabilidad lumbo-pélvica (Madill & McLean, 2008; Neumann & Gill, 2002)

Chaitow & Lovegrove (2012) han publicado el buen libro "Chronic Pelvic Pain and Disfunction" en la editorial Churchill Liningstone donde se profundiza en este aspecto.

Introducir la percepción de la activación de la musculatura del suelo pélvico (si no es hipertónica) en el trabajo de la musculatura profunda abdominal es una herramienta para intentar reducir el riesgo de dolor inguinal.

EN RESUMEN

Apoyándonos en lo mostrado hasta el momento y en diferentes artículos de tratamiento general sobre el riesgo de dolor inguinal (Arnason et al., 2004; Engebretsen et al., 2010; Hrysomallis, 2009; Maffey & Emery, 2007; Meyers, Lanfranco & Castellanos, 2002; Tyler et al., 2010; Zuil & Martínez, 2008) podemos concluir lo siguiente:

• El dolor inguinal tiene un origen multifactorial y asegurarse un buen equilibrio en la movilidad, estabilidad y fuerza de las estructuras lumbo-pélvicas es el primer objetivo a alcanzar en la prevención y el tratamiento desde el equilibrio postural y artro-muscular
• El padecimiento de lesiones inguinales anteriores aumenta el riesgo de sufrir dolor inguinal
• El trabajo de la fuerza de los aductores y en general de toda la musculatura de la cadera parece ser un factor protector del desarrollo de dolor inguinal. Parece que la disminución de la fuerza de los aductores y un ratio de fuerza add/abd menor que 0.8 predispone a dolor inguinal. la falta de fuerza en la contracción excéntrica también es un importante factor lesional.
• Asegurar una buena movilidad de caderas en todos sus planos descargará de estrés innecesario a sacroilíacas y sínfisis púbica. Esto significa que principalmente flexores de cadera, aductores, rotadores intrínsecos de cadera e isquiotibiales mantengan una buena elongación
• La falta de fuerza en la musculatura local, monoarticular y estabilizadora de la cadera predispone a la inestabilidad de cadera y al dolor inguinal. Un desequilibrio entre los músculos propulsores y los estabilizadores de la cadera predispone al dolor inguinal
• La fuerza de toda la musculatura abdominal es un aspecto imprescindible y junto al glúteo mayor evitarán la anteversión pélvica. La debilidad de toda la musculatura abdominal y el retardo en la activación del transverso con los movimientos del miembro inferior pueden incrementar el riesgo de sufrir lesión inguinal
• Los programas que inciden en la fuerza y estabilidad lumbo-pélvica general presentan unos buenos resultados en la prevención del dolor inguinal
• El trabajo de la fuerza de los aductores aplicada en diferentes planos combinado con la estabilidad lumbo-pélvica es un objetivo de la selección de ejercicios
• Entre nuestros futbolistas parece que hemos encontrado un patrón de riesgo lesional que comprende debilidad e inestabilidad abdominal, debilidad de psoas-ilíaco y de aducción de cadera, anteversión pélvica, limitación a la rotación interna de cadera y tendencia a la rotación externa en la flexo-extensión del miembro inferior.

En definitiva, ¿puede crearse una hipótesis de que la preparación física general en el fútbol que debe garantizar atletas o deportistas a la vez que futbolistas está en un segundo plano? 
Mejorar aspectos de la preparación física general (tales como la fuerza de los abdominales y de la musculatura de la cadera, o la movilidad de la cadera en todos sus planos con una correcta extensibilidad muscular) que parece que la propia práctica del fútbol no desarrolla es un objetivo ineludible para la prevención en general y del dolor inguinal en particular. Por no hablar de la mejora en el rendimiento físico.


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