Entender, prevenir y readaptar mejor las lesiones de isquiotibiales. Parte I: Situaciones desencadenantes y factores de riesgo

...continuación de las entradas anteriores dentro de la serie, Prevención de lesiones a través del equilibrio postural y artromuscular:
1.  Prevención y tratamiento del dolor lumbar
2a. Prevención y tratamiento del dolor inguinal. Parte I: La inestabilidad de cadera
2b. Prevención y tratamiento del dolor inguinal. Parte II: Factores de riesgo

3. LAS LESIONES DE ISQUIOTIBIALES

Las lesiones de isquiotibiales presentan la prevalencia más alta en el fútbol  y el periodo medio de baja deportiva está cerca de los 20 días. Lógicamente también será las lesiones musculares con mayor incidencia (Fig. 2). Según diferentes estudios (Crossier, 2004; Woods et al., 2004), es una lesión con un porcentaje de repetición bastante alto (12-31%). De Visser et al. (2012), en una revisión de la literatura,  mostraron un riesgo de recaída, según estudios, de entre 13,9 y 63,3% en los dos años siguientes a la lesión inicial.

Vamos a intentar entender mejor estas lesiones para prevenirlas y readaptarlas convenientemente

Figura 2: Lesiones musculares a lo largo del año por cada 1000h de práctica. The UEFA injury study (Hägglund, Walden & Ekstrand, 2012)

3.1. Situaciones probables desencadenantes de lesión de los isquiotibiales
Las aceleraciones, sprints, bruscas deceleraciones, golpeos y cambios de dirección son actividades de riesgo para los isquiotibiales.
La propia anatomía de los isquiotibiales como músculos biarticulares (extensores de cadera y flexores de rodilla) les coloca en una posición bastante vulnerable a la combinación activación + estiramiento. Los isquiotibiales son flexores de rodilla y extensores de cadera. Su aportación natural tanto en la fase final del recobro de la carrera (swing phase; Fig. 3) como en el chut (Fig. 4) es de estiramiento (flexión de cadera + extensión de rodilla) y activación; ya que en ambas acciones se produce extensión de rodilla y flexión de cadera que precisan de un control excéntrico. Los isquiotibiales disminuyen excéntricamente la inercia de la pierna al final de la fase de recobro y acumulan energía para utilizarla en el acortamiento previo al contacto del pie en el suelo (extensión de rodilla y de cadera). 
La fase de contacto y el inicio de la fase de apoyo en la carrera también es un momento de riesgo para los isquiotibiales en donde inician una actividad concéntrica desde una posición de estiramiento. En este punto se producen grandes momentos de fuerza de extensión de cadera y de flexión de rodilla que aumentan el riesgo de lesión de isquiotibiales. De todas formas, en los últimos años se le ha dado mayor relevancia al final de la fase del recobro que al inicio de la fase de apoyo (Heiderscheit et al., 2005; Schache et al., 2009; Schache et al., 2012; Thelen et al., 2005a).
Los isquiotibiales controlan además el desplazamiento anterior de la tibia en el apoyo. Pero estas acciones que hemos expuesto son naturales al movimiento humano y con el equilibrio artro-muscular adecuado no deben suponer mayor problema.
Los isquiotibiales durante el sprint se alargan aproximadamente entre el 45 y el 90% de la fase de recobro, con el pico en el 92% de la fase (Thelen et al., 2005a). En ese momento la cadera está flexionada unos 55º-65º y la rodilla unos 30º-45º (Thelen et al., 2005a). Análisis electromiográficos muestran que la actividad muscular excéntrica se produce en el último 20% de la fase de recobro (Thelen et al., 2005a).

Figura 3: Final de la fase de recobro en donde se produce flexión de cadera (1) y extensión de rodilla (2) provocadas por potentes músculos (flexores de cadera y cuádriceps) y en donde los isquiotibiales deben elongarse y activarse excéntricamente para controlar la inercia de la pierna y preparse para el contacto del pie en el suelo

Figura 4: Golpeo de balón en donde se produce flexión de cadera (1) y extensión de rodilla (2) en donde los isquiotibiales deben elongarse y activarse para decelerar la pierna y controlar el movimiento

En el golpeo del balón en el fútbol, la acción de la pierna de apoyo en el suelo se asemeja a la fase final del recobro de la carrera pero incentivada por la extensión simultánea de la pierna de golpeo, que bloquea la pelvis fijando la inserción proximal de los isquiotibiales de la pierna de apoyo. Esto incrementa el estrés en el estiramiento del grupo muscular (Fig. 5)

Figura 5: Acción pregolpeo con estiramiento de los isquiotibiales de la pierna de apoyo por flexión de cadera (1), extensión de rodilla (2) y extensión de la cadera de golpeo (3) que bloquea la inserción proximal de los isquiotibiales de la pierna de apoyo incentivando el estiramiento.

Las lesiones musculares suelen producirse cuando los músculos son estirados activamente por encima de su longitud de reposo. Estirar un músculo sin activación o la activación sin un estiramiento por encima de la longitud en reposo del músculo, normalmente no producirá lesión. La combinación de un músculo activándose y elongándose producirá las condiciones mecánicas que causarán la lesión muscular. Esta es una de las razones del por qué el trabajo excéntrico es tan utilizado en la prevención y readaptación de las lesiones musculares

3.2. La longitud óptima de desarrollo de la tensión muscular 

Brughelli y Cronin (2008) explican este concepto  para identificar un posible riesgo de lesión de los isquiotibiales. Todo músculo tiene un nivel de elongación óptimo para producir la tensión máxima. Cuando el músculo se activa elongándose, los niveles de tensión incrementan hasta conseguir el pico de tensión alrededor de la longitud en reposo, pero al sobrepasar los niveles de elongación óptimos, la tensión comienza a disminuir (Fig. 6). La porción descendente de la curva es la zona de vulnerabilidad donde suelen ocurrir las lesiones de isquiotibiales.

Figura 6: Curva tensión-longitud de la activación muscular

Para utilizar el concepto de longitud muscular de manera práctica, podemos referirnos al ángulo articular en el que se produce la máxima tensión del músculo. Un músculo con menor longitud desarrollará la máxima tensión en un punto menor del recorrido articular. 

Para describir la tensión nos podemos referir al momento de fuerza que genera ese músculo con respecto al eje de giro de la articulación.

Brockett et al. (2004) mostraron en un análisis de fuerza isocinética (con cadera a 90º de flexión y movimiento de flexo-extensión de rodilla) cómo los isquiotibiales de la pierna con historial de lesión de atletas de élite muestran un pico de tensión en una posición más acortada (hasta 16º de diferencia) que la pierna sin historial de lesión (Fig. 7). Los atletas sin historial de lesión no presentaban tal diferencia. No encontraron diferencias significativas entre las piernas de fuerza concéntrica y excéntrica. Aunque en este estudio no se analiza la contracción excéntrica, es un buen estudio para entender esta probable causa de lesión. Ahora la pregunta es si esta diferencia entre la longitud óptima de máxima tensión de los isquiotibiales provocó la lesión o si la lesión provocó la diferencia. Serán necesarios estudios prospectivos que relacionen la diferencia entre longitudes musculares en el pico de tensión, con lesiones posteriores.

Figura 7: Curva tensión-longitud de la pierna lesionada y no lesionada. Longitud expresada por angulación de la rodilla

Se cree que los jugadores que generan el pico de tensión en longitudes de músculo más cortas tienen más riesgo de lesión. Su longitud óptima para desarrollar la máxima tensión se ha acortado. Presentarán una porción descendente de la curva longitud-tensión en una longitud muscular menor y por lo tanto mayor vulnerabilidad durante el estiramiento. Y si con entrenamiento específico se consigue cambiar la longitud óptima a una longitud de músculo más larga, la porción descendente de la curva estará más lejos de alcanzarse durante las acciones excéntricas y por lo tanto se reducirá el riesgo de lesión.
Esta relación entre la "flexibilidad" y la fuerza muscular mostrada en la curva longitud-tensión es como debemos entender ambos factores de riesgo, que por sí solos es posible que no tengan tanta relación con las lesiones de isquiotibiales (como veremos más adelante) pero con su estudio conjunto pueden aclararse muchas incógnitas.

¿Por qué ejercicios excéntricos?

El trabajo excéntrico mejora la curva longitud-tensión en el sentido de conseguir la longitud óptima (máxima tensión) en una posición más elongada del músculo y así retrasar la parte descendente de la curva y disminuir el riesgo de lesión. Brockett, Morgan & Proske (2001) mostraron cómo un trabajo excéntrico con el ejercicio nórdico de isquiotibiales mejora este parámetro desde una única sesión de trabajo (Fig. 8).

Figura 8: Curva tensión-longitud muscular (Nm-grados de flexión de rodilla) en isquiotibiales antes de la sesión de trabajo (control) y siete días después (Day 7 post). 

Está ampliamente documentado que la actividad excéntrica provoca un aumento del daño muscular post-actividad. El mayor dolor muscular de aparición tardía comúnmente denominado como agujetas y tan característico después del trabajo excéntrico es un buen indicador. Estas alteraciones microscópicas en el interior de las fibras musculares o microroturas pueden, con continuas repeticiones del movimiento excéntrico, llegar a agravarse y producir roturas más importantes y lesión muscular. El sentido del trabajo de entrenamiento excéntrico, en este aspecto, es intentar reducir durante la actividad deportiva las alteraciones microscópicas o microroturas que se puedan producir en el interior de las fibras y así evitar una probable lesión muscular.
Brockett, Morgan & Proske (2001) mostraron que el ejercicio excéntrico (Nordic exercise) provoca daño muscular medido por percepción subjetiva del dolor de aparición tardía, pero que este daño disminuye con el transcurrir de las sesiones. Esto es un efecto del entrenamiento bien conocido en el sentido que una sesión de ejercicio protege del daño futuro que se puede sufrir en posteriores sesiones.
Está demostrado en animales y reconocido en humanos que el trabajo excéntrico aumenta el número de sarcómeros en serie de las fibras musculares lo que permitirá alcanzar el pico de tensión en longitudes mayores del músculo y retardar la zona descendente de la curva tensión-longitud. Los resultados del estudio de Brockett, Morgan & Proske (2001) muestran este desplazamiento de la curva (Fig. 8).
Los cambios en la longitud muscular que provoca el entrenamiento excéntrico dependerá de la intensidad y del volumen del trabajo y de la longitud muscular en la que se realice el ejercicio. Con el ejercicio nórdico se han mostrado elongaciones musculares en el punto de longitud óptima (pico de máxima tensión) reflejadas con un aumento de entre 6 y 9º en la angulación de rodilla. Clark et al. (2005) en 4 semanas de trabajo, con 2-3 series de 6-8 repeticiones, 2-3 veces por semana, mostró una mejora de la longitud óptima de 6,5º.

3.3. El bíceps femoral es el isquiotibial más vulnerable a la lesión

El bíceps femoral presenta mayor vulnerabilidad a la lesión que el semitendinoso y el semimembranoso. El primero presenta al final de la fase de recobro, mayor elongación y mayor actividad eléctrica que los otros dos (Thelen et al., 2005a). 

Se ha llegado a mostrar una prevalencia de hasta el 80% de las lesiones del bíceps femoral del total de las lesiones de isquiotibiales. Las causas de esta especial vulnerabilidad no están claras. Se ha especulado que la doble inervación del músculo, la inserción distal lateral, y/o sus fibras musculares relativamente más cortas puede ser una explicación a la mayor susceptibilidad a la lesión. La doble inervación de la porción larga y corta puede favorecer una contracción descoordinada de las dos porciones, posible precursora de lesión. Pero esto es una teoría y todavía necesita mucha investigación.

El semitendinoso y el bíceps femoral presentan un momento de extensión de la cadera mayor que el semimembranoso (Neumann, 2010) por lo que la flexión de cadera provocará teóricamente una mayor elongación en los dos primeros. De la misma manera, el bíceps femoral tiene un momento de flexión sobre la rodilla menor que los otros dos, lo que significa que la flexión de rodilla "acorta" menos las fibras del bíceps femoral. Así en la posición al final de la fase de recobro en el sprint, las fibras del bíceps femoral presentarán una mayor elongación que los otros dos isquiotibiales (Fig. 9). Correr con mayor inclinación del tronco hacia delante tan común en las aceleraciones (más flexión de cadera y de rodilla en fase final del recobro), incrementa la vulnerabilidad del bíceps femoral.

Figura 9: Elongación y activación de la musculatura isquiotibial durante el sprint (Schache et al., 2012). IFO: Ipsilateral foot-off (despegue del pie). CFS: Contralateral foot-strike (contacto del pie). CFO: Contralateral foot-off. IFS: Ipsilateral foot-strike (Schache et al., 2012)

3.4. Factores de riesgo de desarrollar lesión de isquiotibiales
Muchos factores se asocian a las lesiones musculares de isquiotibiales. 
Foreman et al. (2006), Prior, Guerin & Grimmer (2009) y Van Beijsterveldt et al. (2013), en sus revisiones para la búsqueda de evidencias sobre los factores potencialmente provocadores de lesión de isquiotibiales, indican los siguientes:

• Lesión previa de isquiotibiales
• Pobre flexibilidad 
• Falta de fuerza
• Ratio bajo de fuerza isquiotibiales/cuádriceps
• Otras lesiones previas diferentes
• Edad

Otros factores asociados también analizados en la literatura son:

• Acumulación de microroturas por repetida actividad excéntrica
• Acortamiento/rigidez de cuádriceps
• Equilibrio lumbo-pélvico y postural alterado 
• Fatiga
• Longitud óptima en un punto de menor longitud del músculo
• ...

En una reciente revisión y meta-análisis de Freckleton & Pizzari (2013) muestran los siguientes resultados relativos a los factores de riesgo:

• Con una asociación consistente: Edad, lesión previa y quadriceps peak torque (Pico máximo del momento de fuerza del cuádriceps, Nm)
• Con resultados poco concluyentes, pocos estudios o estudios con muestras pequeñas: Flexibilidad de isquiotibiales (active knee extension), peso corporal, flexibilidad de flexores de cadera, ROM de dorsiflexión de tobillo, hamstring peak torque (Nm), diferencia de fuerza excéntrica entre isquiotibiales de ambas piernas, ...
• Poca relación: IMC, altura, flexibilidad pasiva de isquiotibiales, fuerza abdominal, ...

A) LA LESIÓN PREVIA

La lesión de isquiotibales en temporadas previas es un factor de riesgo significativo para lesionarse nuevamente entre jugadores de fútbol profesionales de élite (Hägglund Walden & Ekstrand, 2013; Hägglund, Walden & Ekstrand, 2006) y se ha mostrado como un riesgo 11.6 veces mayor para sufrir futuras lesiones (Arnason et al., 2004).
En su revisión de los factores causantes de la lesión de isquiotibiales, Opar, Williams & Shield (2012) explican y referencian como una mala readaptación de una lesión original: 

• puede provocar formación de tejido cicatrizal no funcional que alterará la mecánica de la elongación muscular; 
• reducirá la flexibilidad y la fuerza excéntrica; 
• puede provocar atrofia muscular, 
• alterar la biomecánica del miembro inferior y 
• perjudicar la longitud óptima (donde se produce el pico de tensión).

Todos estos factores han sido mostrados en estudios retrospectivos por lo que no se sabe si la lesión los causó o si ya existían antes y provocaron la lesión original.
Lee et al. (2009) mostraron una menor flexión de cadera (1.9º) durante la carrera submáxima del miembro previamente lesionado; además de una fuerza excéntrica reducida de los isquiotibiales, un pico de tensión en una posición más corta del músculo y unos ratios de fuerza menores en comparación con los flexores de cadera y extensores de rodilla.

Es posible que una causa de las lesiones musculares repetidas sea porque estén provocadas por un desequilibrio postural y/o artro-muscular y, de esta manera, si se trata la lesión muscular pero no se trata la causa de las mismas, reaparecerán con el tiempo (Ver apartado H).

B) OTRAS LESIONES
Freckleton & Pizzari (2013) mostraron en su revisión, tres estudios que relacionan otras lesiones previas con el aumento del riesgo lesión de isquiotibiales. Concretamente, lesión previa de LCA, lesión previa de tríceps sural, lesión previa de rodilla y osteítis de pubis.

C) LA EDAD
Freckleton & Pizzari (2013) realizaron una revisión y meta-análisis de 17 estudios que investigaron la influencia de la edad como un factor de riesgo. A pesar de algunos estudios sin significación, concluyen en señalar a la edad como un factor de riesgo

D) FALTA DE FLEXIBILIDAD

Se supone que un músculo con una mayor capacidad de elongación presentará una mayor capacidad de sus estructuras pasivas musculo-tendinosas de absorber energía gracias a una mayor plasticidad. También es probable que una mayor elongación sea beneficiosa para conseguir una longitud óptima (pico de máxima tensión) en puntos más "largos" en el rango de longitud muscular.

Pero estudios prospectivos entre jugadores de fútbol australiano no encuentran diferencias entre el nivel de extensibilidad de isquiotibiales y riesgo de lesión (Bennell, Tully & Harvey, 1999; Gabbe et al., 2006). En futbolistas, Arnason et al. (2004), midiendo unilateralmente la flexibilidad de los isquiotibiales, con la cadera a 120º de flexión, a través de la capacidad de extensión de la rodilla, no encontraron diferencias significativas entre jugadores para el riesgo de lesión.

Otros estudios sin embargo sí encuentran correlación entre la falta de extensibilidad de isquiotibiales y el aumento del riesgo de lesión. Entre futbolistas, Witvrouw et al. (2003) mostraron que menos de 90° en el straight-leg raise pasivo predice futuras lesiones de isquiotibiales. 

Henderson, Barnes & Portas (2009) muestran un riesgo incrementado de 1.29 por cada 1º de pérdida de flexión activa de cadera en el straight-leg raise.

La relación de la extensibilidad muscular y el riesgo de lesión en los isquiotibiales debe entenderse en la relación tensión-longitud. Un músculo corto presentará una longitud óptima (pico de máxima tensión) en una posición de alargamiento muscular menor. Su porción descendente de la curva (zona de riesgo lesional) ocurrirá a angulaciones articulares más cortas. Pero es posible que con el acortamiento muscular, los jugadores modifiquen el control motor sobre los movimientos y vayan recortando las amplitudes de los mismos para evitar las zonas de riesgo de lesión. Es decir, sus husos musculares "avisarán" antes, recortando ROM. Es una hipótesis que podría explicar los estudios que no muestran relación entre el acortamiento muscular y el aumento del índice de lesión. Se irá "protegiendo" al músculo de la lesión pero pagando un caro precio que es limitar movimiento. ¿Es posible que el acortamiento muscular trastoque el patrón motor, limite movimientos y perjudique la funcionalidad? No creo que nadie lo dude. En un estudio sobre el efecto de un programa de extensibilidad muscular de isquiotibiales, Caplan et al. (2009) mostraron el efecto tanto del stretching como de la PNF sobre la mecánica de carrera en jugadores universitarios británicos de rugby. Tras el programa de 5 semanas con una frecuencia de 4 días/semana mostraron sobre la carrera en tapiz rodante al 80% de la máxima velocidad, un aumento de la flexión de la cadera en la carrera (4.9% para el stretching y 7,6% para PNF), y un aumento de la longitud de la zancada. Para el grupo de stretching, la longitud de la zancada se incrementó en un 7.1% y para el grupo PNF un 9.1%. Si con el entrenamiento de extensibilidad muscular la longitud de zancada se alarga, es lógico pensar que con el acortamiento muscular la longitud de zancada disminuya.

Si algo parece claro es que la práctica especializada del fútbol provoca retracción de la musculatura isquiotibial, y sea un factor de riesgo o no para sufrir lesiones del grupo muscular, lo que está claro es que las retracciones musculares provocan desequilibrios posturales y artro-musculares, y limitaciones del movimiento funcional. En la figura 10 podemos ver una serie de jugadores juveniles del RC Deportivo de La Coruña con restricciones importantes

Figura 10: Restricción importante de la extensibilidad pasiva de isquiotibiales en el test de extensión de rodilla con cadera a 90º

En el test de extensión pasiva de rodilla en tendido supino con la cadera a 90º, se considera un valor normal de longitud de isquiotibiales en hombres un ángulo de rodilla entre 10-20º. De 22 jugadores (44 piernas) del juvenil de división de honor del RC Deportivo:

• 11º-20º: 3 piernas
• 21º-30º: 8 piernas
• 31º-40º: 16 piernas
• 41º-50º: 14 piernas
• 51º-60º: 3 piernas

E) EL DÉFICIT DE FUERZA
Los déficits y los desequilibrios de fuerza en la musculatura del muslo han sido ampliamente estudiados.
La debilidad de los isquiotibiales como factor de riesgo de lesión no se ha evidenciado consistentemente ya que los resultados entre diferentes estudios son divergentes. Estudios prospectivos como el de Orchard et al. (1997) con valoración isocinética y Yamamoto (1993) con valoración isométrica, muestran de manera significativa debilidades previas  de los músculos posteriormente lesionados. Pero Benell et al. (1998) con otro estudio prospectivo y con valoración isocinética, no encontró las mismas diferencias. De todas maneras, estos estudios valoraban fuerza de flexión de rodilla sin tener en cuenta la cadera ni el movimiento funcional, lo que los convierte en estudios limitados para nuestro objetivo.
Freckleton, Cook & Pizzari (2013) valoraron en jugadores de futbol australiano, las repeticiones máximas realizadas con el puente de isquiotibiales a una pierna (single leg hamstring bridge; Fig. 11) y mostraron unos valores significativamente inferiores en los jugadores que durante la temporada sufrieron lesiones de isquiotibiales. Los valores por debajo de 20 repeticiones se consideran pobres, 25 son valores medios y más de 30, buenos

Figura 11: Single leg hamstring bridge

El desequilibrio entre los isquiotibiales de ambas piernas
Valorar los isquiotibiales por separado puede mostrar un grupo isquiotibial más débil que el contralateral, pudiendo significar para esa pierna un mayor riesgo de lesión (Zagas, 2006). 
Ya en la década de los 70s y 80s se sugería que un déficit de fuerza entre isquiotibiales de más del 10% predisponía al riesgo de lesión de la pierna débil. Orchard et al. (1997) propusieron el 8% entre jugadores de fútbol australiano y Croisier et al. (2008) el 15% entre futbolistas. Pero en este punto también existen estudios referenciados en Opar, Williams & Shield (2012), que no encuentran relación entre tal asimetría y riesgo de lesiones.
Brockett et al. (2004) no encontraron diferencias en fuerza concéntrica y excéntrica entre la pierna lesionada y no lesionada. La diferencia se atribuía como hemos mencionado anteriormente a una longitud óptima (pico máximo de tensión) en una posición del músculo menos elongada en la pierna lesionada.

El ratio isquiotibiales/cuádriceps
Un ratio bajo isquios/cuádr muestra la incapacidad de los primeros para actuar como "frenos" de la inercia que los potentes flexores de caderas y extensores de rodilla ejercen en el golpeo de balón o en la fase final del recobro en el sprint. 
Este ratio comenzó comparando la fuerza concéntrica que ambos grupos musculares producían sobre la rodilla (ratio convencional). Pero así el ratio escapa de la funcionalidad del movimiento por lo que se estableció el ratio funcional "isquios excéntrico/cuádriceps concéntrico" (ratio funcional). Para el ratio convencional se han estimado valores de riesgo por debajo de 0,50 entre jugadores de fútbol americano y 0.61 entre jugadores de fútbol australiano. Yeung, Suen & Yeung (2009) entre sprinters mostraron como un ratio convencional por debajo de 0.60 incrementa en 17.4 veces el riesgo de sufrir lesión de isquiotibiales. Sugiura et al. (2008) mostraron ratios funcionales más bajos para las piernas lesionadas de sprinters que para las no lesionadas.

Croisier et al. (2008) entre 462 futbolistas mostraron un ratio convencional de riesgo de lesión menor de 0.45-0.47 (dependiendo del dinamómetro utilizado) y un ratio funcional de riesgo de lesión de menor de 0.80-0.89. Concluyen en su estudio que restablecer el equilibrio muscular disminuye la incidencia de lesión.

Podemos concluir que existe un cierto grado de evidencia de que el desequilibrio entre cuádriceps e isquiotibiales predispone a la lesión de estos últimos. Pero de todas formas, la evidencia de los ratios isocinéticos medidos de forma aislada es escasa si no se tienen en cuenta la velocidad y el tipo de contracción (Freckleton & Pizzari, 2013) 
Holcomb et al. (2007) recomiendan realizar un rograma de fortalecimiento de isquiotibiales si el ratio convencional es menor de 0.60 y el rango funcional menor que 1.00, en velocidades mayores de 120º/seg. En este estudio se muestra la mejora significativa del ratio funcional con la práctica durante 6 semanas, 2 días/semana de ejercicios de activación isquiotibial (peso muerto rumano, buenos días, curl a una pierna, caminata con arrastres, extensión de cadera en banco y curl prono con fitball)
Más adelante mostramos unas fórmulas para calcular la carga que se debe mover en ejercicios excéntricos de isquiotibiales en función de la carga movilizada en el squat

El entrenamiento de la fuerza excéntrica de los isquiotibiales

El entrenamiento excéntrico de los isquiotibiales es el único factor estudiado que ha demostrado reducir el índice de lesión muscular, aproximadamente en un 60-70%.
Probablemente el ejercicio nórdico (Sayers & Sayers, 2008; Fig. 12) sea el más estudiado desde que Brockett, Morgan & Proske (2001) lo utilizaran por primera vez en un estudio.

Figura 12: Ejercicio nórdico excéntrico de isquiotibiales

Schache (2012), en un estudio entre casi 1000 futbolistas daneses mostró 15 lesiones de isquiotibiales en el grupo que realizó un entrenamiento preventivo (Nordic curl excéntrico) por 52 lesiones del grupo control. Una reducción del 71%. El entrenamiento consistió en 27 sesiones en 10 meses a razón de 2-3 series de 5-12 repeticiones, 1-3 sesiones por semana.
Estudios anteriores mostraron también reducciones similares del riesgo de lesión con entrenamiento excéntrico:

• Askling, Karlsson & Thorstensson (2003). Entrenamiento de 10 semanas con futbolistas utilizando el yo-yo hamstring curl redujeron las lesiones de isquiotibiales en un 67% respecto al grupo de control
• Proske et al. (2004) entre jugadores de fútbol australiano mostraron con un programa de trabajo excéntrico con el nordic exercise, peso muerto rumano y curl de isquios, una reducción de lesiones de isquiotibiales respecto a la temporada anterior del 69%.
• Gabbe, Branson & Bennell (2006), entre jugadores de fútbol australiano, con un trabajo de gran carga (12x6 reps) con el nordic exercise mostraron una reducción de lesiones de isquiotibiales del 70% respecto al grupo control. No es necesario realizar semejante carga de trabajo para obtener similares resultados (Schache, 2012).
• Brooks et al. (2006) entre jugadores de rugby mostraron en el grupo que realizó el nordic exercise una reducción del 65% de lesiones de isquiotibiales
• Arnason et al. (2007) entre 650 futbolistas de 24 equipos de las primeras divisiones de Islandia y Noruega compararon las lesiones por temporadas. En la temporada donde se introdujo el ejercicio nórdico 3 veces a la semana antes de la sesión y 1-2 veces dentro de la sesión, las lesiones de isquiotibiales se redujeron un 65% respecto a temporadas anteriores.
• Petersen et al. (2011) entre futbolistas mostraron cómo con un entrenamiento con el ejercicio nórdico las lesiones de isquiotibiales en la temporada tuvieron una incidencia de un 3,8% en comparación con un 13.1% del grupo control.

A pesar de diferentes limitaciones en los diferentes estudios, y de diferentes protocolos de entrenamiento efectuados, queda claro que el ejercicio excéntrico aplicado unas 2-3 veces por semana en tres series de 6-8 repeticiones reduce el riesgo de sufrir lesiones de isquiotibiales de manera muy importante. Schache et al. (2012) recomienda la utilización de ejercicios preventivos para isquiotibiales de fortalecimiento excéntrico con cargas, en posiciones musculares en elongación.

Fortalezas y debilidades del ejercicio excéntrico más popular para la prevención de isquiotibiales (El ejercicio nórdico)

No cabe duda según la cantidad de estudios publicados, que la práctica del ejercicio nórdico disminuye el riesgo de sufrir lesiones en isquiotibiales. Esa es su mayor e indiscutible fortaleza. Es un ejercicio de fortalecimiento muscular excéntrico y como tal debe prevenir la acción muscular que combina elongación y activación. ¿Pero cuánta elongación?

La primera debilidad es la poca funcionalidad del ejercicio, en cuanto que se realiza con longitudes musculares por debajo de la longitud de reposo, ya que la rodilla está flexionada y la cadera en flexión neutra. Por lo tanto, y a pesar de su demostrada eficacia en reducir las lesiones de isquiotibiales, no es un ejercicio muy específico para prevenir las lesiones cuando la longitud muscular sobrepasa la longitud de reposo. Ejercicios como el peso muerto rumano (Fig. 13) o la anteroflexión con el tirante musculador (Fig. 14) nos abarcarán ese recorrido muscular.

Figura 13: Peso muerto rumano. Precisa de estabilidad vertebral para elongar los isquiotibiales mediante la tracción que produce el isquion al mantener la lordosis lumbar y flexionar la cadera

Figura 14: Anteroflexión de cadera con tirante musculador

Es imprescindible en estos ejercicios mantener la espalda estabilizada con sus curvaturas naturales (linea roja de puntos en figura 13). La flexión debe ser de cadera y no de columna lumbar puesto que si no el isquion no producirá correctamente el estiramiento apropiado de los isquiotibiales. El síndrome de flexión lumbar es un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones de isquiotibiales. En la figura 15 observamos una comparación entre una flexión de cadera y una flexión de las vértebras lumbares. En la figura 16 observamos cómo el jugador indicado por la flecha blanca, focaliza el ejercicio en la zona lumbar en vez de en la cadera, reduciendo en mucho la efectividad del ejercicio.

Figura 15: Correcta flexión de cadera para movilizar el isquion (flecha blanca) y elongar los isquiotibiales en activación vs. flexión de la columna lumbar que no focaliza el ejercicio en la cadera. Imagen adaptada de www.entrenalisto.com

Figura 16: El jugador indicado con la flecha, flexiona la columna lumbar en vez de la cadera. Este ejercicio fomentará la inestabilidad lumbar en flexión e incidirá en menor manera en los isquiotibiales.

La segunda debilidad es que el ejercicio nórdico provoca un movimiento monoarticular (sólo en la rodilla) cuando la mecánica de movimiento del músculo es biarticular (cadera y rodilla). En este sentido, seleccionar ejercicios en cadena cinética abierta que simulen la acción excéntrica de riesgo, y que involucren el movimiento de cadera y de rodilla será una buena opción. El uso de elásticos o poleas proporcionará la carga a resistir/controlar. En la figura 17 se muestra la acción de frenado y control de los isquiotibiales sobre la rodilla y la cadera contra la acción del elástico.

Figura 17: Acción excéntrica de frenado de los isquiotibiales (flechas amarillas) contra la acción del elástico (flechas rojas)

En la figura 18 se muestra la acción de control sobre la extensión de la rodilla con la cadera en flexión. El ejercicio en mi opinión sería más adecuado si el glúteo permaneciera pegado en el suelo y se evitase la flexión lumbar.

Figura 18: Control de la extensión de rodilla en flexión de cadera contra polea (Schmitt et al. 2012)

En la figura 19 se muestra el ejercicio funcional más específico para simular y entrenar la acción excéntrica de los isquiotibiales durante la carrera

Figura 19: Excéntrico de isquiotibiales específico de la carrera

El curl de isquios sentado (Fig. 20) proporciona extensión de rodilla con la cadera en flexión. Este ejercicio será excelente para buscar la extensibilidad del músculo (si la columna lumbar se mantiene sin flexionar, con la lordosis natural) aunque no sea demasiado funcional en cuanto al patrón de movimiento, al tener la cadera completamente estabilizada en sedestación.

Figura 20: Excéntrico de isquiotibiales en sedestación en máquina isotónica (Vorhees, 2005)

La tercera debilidad es la acción simultánea de las piernas que puede provocar que los isquiotibiales de una pierna se activen más que los de la otra. Tanto  Brockett, Morgan & Proske (2001) como Clark et al. (2005) mostraron diferencias en la longitud óptima entre ambas piernas. Clark et al (2005) mostró una diferencia aún mayor tras un entrenamiento de 4 semanas con el ejercicio nórdico. El peso muerto a una pierna (Fig. 21), el curl en máquina a una pierna o el "eccentric split-stance Zerchers" (Fig. 22) trabajarán unilateralmente.

Figura 21: Peso muerto rumano a una pierna (one leg deadlift). Brughelli & Cronin, 2008

Figura 22: Split excéntrico de isquiotibiales a una pierna

Para garantizar una carga funcional de los ejercicios excéntricos de isquiotibiales que garantice un buen equilibrio muscular, Ebben et al. (2010) proponen una serie de fórmulas basadas en la carga superada en 6RM de squat (suponemos que parallel squat porque no lo describe en el estudio).

carga del curl isquios sentado = carga del squat (0.186) + 10.935 kg

carga del peso muerto rumano = carga del squat (1.133) - 86.331 kg

carga del peso muerto rumano 1 pierna = carga del squat (0.443) + 3.425 kg

Brughelli & Cronin, 2008, Schmitt, Tyler & McHugh (2012) y Sherry et al, 2011 presentan sendos estudios con una selección de ejercicios y un programa de prevención mediante fortalecimiento excéntrico

F. LA FATIGA
La fatiga muscular en los isquiotibiales es un factor de riesgo que aumenta la prevalencia de la lesión en los tramos finales de los partidos. Greig (2008), Rahnama et al. (2003) y Small et al. (2008) mostraron reducciones del pico de fuerza excéntrica en los isquiotibiales en las fases finales de partidos simulados. De esta manera se produce un mayor desequilibrio muscular con sus antagonistas con un descenso del ratio funcional isquio/cuádr. Woods et al. (2004) mostraron una mayor prevalencia de lesión muscular en los isquiotibiales durante las fases finales de los partidos de fútbol.

Small et al. (2009) recomienda realizar el entrenamiento excéntrico de los isquiotibiales en las vueltas a la calma para incidir en el fortalecimiento en condiciones de fatiga.

G. EL RIESGO DE RECAÍDA: LA INHIBICIÓN NEURO-MUSCULAR  A TENER EN CUENTA EN LA READAPTACIÓN
Traducido y adaptado de Opar et al. (2012)

No sólo la fuerza y la flexibilidad son responsables de las lesiones musculares de isquiotibiales. La activación/inhibición muscular que genera el sistema nervioso forma parte también del escenario lesional que se debe readaptar. No se puede entender los factores de riesgo unos sin los otros.

Las insuficientes readaptaciones post-lesión, particularmente del sistema nervioso, no se han tenido suficientemente en cuenta hasta hace pocos años. Aferencias sensoriales alteradas e inhibición de control neuromuscular deben ser considerados en la valoración de las lesiones de isquiotibiales.

Los prolongados déficits de activación muscular pueden ser causa de lesiones recurrentes. Una reducción de la capacidad del sistema nervioso para activar un músculo lesionado constituye una estrategia para descargar los tejidos lesionados. La debilidad muscular, especialmente excéntrica, después de lesiones dolorosas, es responsabilidad tanto de adaptaciones musculares como de control neural. 

El mayor dolor muscular después de una lesión de isquiotibiales normalmente se produce en largas longitudes musculares por lo que no sorprende que se hallen evidencias de déficit de activación en esas longitudes específicas (Sole et al. 2011). La inhibición muscular especialmente durante acciones excéntricas y posiciones alargadas de los músculos puede impedir una correcta readaptación muscular.
Normalmente en las fases iniciales de una rehabilitación de isquiotibiales se impide el estiramiento con el fin de evitar la formación de tejido cicatrizal por lo que la ejercitación se limita a cortos recorridos articulares. En estos casos es muy probable que el músculo pierda sarcómeros en serie y muestre una atrofia considerable. De esta manera, la longitud óptima se producirá en posiciones más cortas del músculo lo cual le proporcionará una debilidad adicional a la atrofia.
Las fases finales de la readaptación requerirán ejercicios de fuerza excéntrica que provoquen un alargamiento del músculo (Sole et al. 2011).
La evidencia de atrofia persistente en la porción larga del bíceps femoral después de lesión, con hipertrofia de la porción corta, incluso mucho después de retornar al entrenamiento y a la competición, es consistente con la hipótesis de una prolongada inhibición muscular (Silder et al., 2008) 

La inhibición neuromuscular prolongada en longitudes musculares largas después de lesiones de isquiotibiales, podría explicar la debilidad excéntrica post-lesión.
Ejercicios de readaptación que incidan en el control del movimiento y en la activación del músculo en longitud óptima a través de habilidades específicas del deporte, contribuirán a restablecer las funciones estructurales y neuromotoras del músculo y así evitar la recaída de las lesiones.
En un editorial, Thorborg (2011) establece una clara premisa: el retorno a la competición debe ser dependiente de la recuperación funcional y no dependiente de los plazos de tiempo.

H. EL DESEQUILIBRIO POSTURAL Y ARTRO-MUSCULAR COMO FACTOR DE RIESGO DE LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES
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