LA SENTADILLA, LA RODILLA Y LA PUNTA DEL PIE. Que sobrepase, que no sobrepase, que sobrepase, que no sobrepase...

Después de la publicación de las entradas referentes al squat y a la flexión dorsal del tobillo, he tenido varios debates con diferentes colegas en referencia a la posición de la rodilla con respecto a la punta del pie en la realización de sentadillas (squats):

1. El SQUAT o sentadilla (Parte I). La ejecución funcionalmente correcta para un buen rendimiento, conservando la salud artro-muscular: ¿Tengo capacidad funcional para hacerlo bien? ¿Con la barra por delante o por detrás?

2. El SQUAT o sentadilla (Parte II). La ejecución funcionalmente correcta: ¿Es lesivo? ¿Cuál es el recorrido óptimo? ¿Y la separación de pies?

3. La importancia de una buena flexión dorsal de tobillo para la carrera a pie rápida y saludable (Extrapolable a cualquier actividad físico-deportiva)

Una afirmación que ha sido la constante y que todos mis colegas han repetido en estos debates: "Siempre me dijeron que la rodilla no debe pasar de la vertical de la punta del pie, que si no, existe un riesgo de lesión sobre las estructuras articulares"
¿Realmente existen evidencias científicas que lo soporten?

Voy a dar una opinión desde la búsqueda de la funcionalidad del movimiento intentando justificarlo desde las evidencias conocidas

Y yo me pregunto: ¿Por qué la vertical de la punta del pie? ¿Quién ha delimitado ese punto? ¿Es un punto entre el cielo y el infierno? ¿Más allá de ese punto se encuentra el apocalipsis articular? ¿Un centímetro antes es muy diferente con respecto a un centímetro después? ¿Y dos? ¿Y tres?

Yo conozco a dos personas que miden 1,80 metros; uno calza de pie un 41, y otro un 45; 3 centímetros de diferencia. ¿Cuál es la referencia en este caso si la morfología del resto del cuerpo es la misma? ¿La punta del pie de uno o la del otro? 

Cuanto menos, la referencia de la punta del pie, parece un poco arbitraria.

Half squat vs. parallel squat

Todos los colegas que defienden el punto límite de la vertical de la punta del pie para la rodilla en el squat, prescriben half squats (rodilla a 90º) en vez de parallel squats.

Con este recorrido articular, parando el descenso cuando la rodilla alcance los 90º de flexión, van a tener razón seguro: porque para este recorrido, la rodilla sí que no tiene la necesidad de pasar de la punta del pie (Fig. 2). Es más no debe, y si lo hace, hablaremos de un squat tobillo-dominante no deseable (Fig. 3).

Figura 2: Comparativa de la mecánica de un parallel squat (izda.) y un half squat (dcha.). En el half squat la rodilla no tiene necesidad funcional ni debe pasar de la vertical de la punta del pie pero en el parallel squat hay una necesidad funcional de hacerlo para mantener una posición del cuerpo equilibrada cuidando todas las articulaciones

Figura 3: Half squat tobillo-dominante

Pero si ejecutamos el parallel squat, ejercicio mucho más funcional, es probable que NO SEA POSIBLE mantener una buena postura global sin que la rodilla pase de la punta del pie en una persona con una morfología común. Personas con tibia más larga y fémur más corto necesitarán menos avance de la rodilla que personas con tibia más corta y fémur más largo. Manteniendo el avance de la rodilla bloqueado es ese punto, es posible que el fémur no tenga sitio suficiente donde colocarse horizontalmente (parallel squat). El peso del cuerpo se desplazará demasiado hacia atrás y, para no caerse, se producirá un indeseable incremento de la flexión lumbar para desplazar el peso del tronco hacia delante y compensar ese bloqueo del avance de la rodilla (Fig. 4). El resultado, un gran incremento del riesgo de lesión lumbar.

Figura 4: (A) Parallel squat equilibrado y funcional vs. (B) Parallel squat limitado en el avance de la rodilla con la consecuente desalineación del tronco

A la hora de analizar la técnica de un squat en un individuo debemos fijarnos en la funcionalidad del movimiento atendiendo al global de todas las articulaciones, no sólo de la rodilla. En las entradas anteriores, arriba mostradas, se detalla completamente la técnica del movimiento.

¿Aumenta el daño en los tejidos al flexionar más la rodilla?

Y ahora viene la pregunta del millón: ¿Por qué se prescriben half squats en vez de parallel squats?

A partir de los años 80s, estudios basados principalmente en modelos biomecánicos, indicaban que la compresión femoropatelar y la tensión sobre el tendón patelar (infrapatelar) y tendón cuadricipital (suprapatelar) incrementan con mayor flexión de rodilla. De esta manera, con los half squats, se pretende reducir tanto el riesgo de lesión condral en la rótula como las lesiones tendinosas. 

Los tejidos sanos están preparados para soportar cargas, y concretamente el cartílago para soportar cargas de compresión y los tendones para soportar cargas de tracción. Estos tejidos se lesionarán por sobreuso o por sobrecarga. Que las cargas aumentan con la flexión de la rodilla parece indudable pero ¿dónde se sobrepasa el límite? ¿Con cuánta flexión? ¿Con cuánta carga? Limitar los movimientos sin más ni más ¿es matar moscas a cañonazos?

No hay que olvidar que con el half squat se movilizan cargas sensiblemente más pesadas que con el parallel squat. Así es muy posible que lo que ganamos en flexionar menos la rodilla, lo perdamos al incrementar la carga a movilizar. ¿Las cargas sobre las estructuras de la rodilla serán diferentes con un half squat con 100 kg que con un parallel squat con 75 kg?

Hablamos siempre que no existe problema para realizar el parallel squat en rodillas sanas. Pero también hay otra condición: que el aparato extensor esté alineado. Que el "ángulo Q" sea el correcto y que la posición de la rótula en la tróclea femoral esté bien alineada. El verdadero peligro de las flexiones grandes de rodilla está en que el aparato extensor no esté alineado. Y si no está alineado, nuestros esfuerzos deben centrarse en prescribir ejercicio correctivo para mejorar esa desalineación y no sólo en evitar flexiones grandes de rodilla. Discutiremos esto más adelante.

¿El half squat es un sucedáneo de la incapacidad de realizar parallel squats de forma correcta?

¿Se prescriben half squats porque para realizar parallel squats hace falta una buena capacidad de movimiento funcional que no todo el mundo tiene?. En otras palabras, no todo el mundo tiene la capacidad de realizar parallel squats. Hace falta buena movilidad de tobillo y cadera con buena extensibilidad muscular (especialmente de isquiotibiales) y gran estabilidad lumbo-pélvica. Y los preparadores deberían de afrontar estas disfunciones para corregirlas aunque se prescriban half squats. Pero siempre desde la capacidad de realizar un buen parallel squat porque si no estaremos realizando lo que Gray Cook denomina "potenciar la disfunción" en vez de corregirla.

No tengo nada en contra de los half squats en rodillas sanas y alineadas pero deberían prescribirse (con el objetivo que sea) cuando el jugador sea capaz de realizar correctamente parallel squats. 

El squat es un patrón motor general y perder la capacidad de realizarlo correctamente es perder funcionalidad de movimiento.

Los levantadores de halterofilia

No existe evidencia consistente que muestre una relación de causa-efecto entre la práctica del parallel squat (e incluso del full squat) con lesión en las estructuras de las rodillas en sujetos sanos. Si así fuera, los levantadores de halterofilia estarían todos artrósicos de sus rodillas, y eso que ellos realizan full squats con cargas máximas (Fig. 5).

Figura 5: Full squat durante la cargada de halterofilia

Según Calhoom & Fry (1999), la rodilla es la segunda articulación con más lesiones entre los levantadores de halterofilia después de la zona lumbar. Recordemos que realizan full squats con carga máxima. El 85% de estas lesiones de rodilla son del tendón patelar o cuadricipital. Pero el 99% de ellas no son severas, con un tiempo de baja deportiva menor de 1 semana. Los autores no encuentran una mayor prevalencia en la halterofilia de lesiones de rodilla respecto a otros deportes.

Calhoom, G. & Fry, A.C. (1999). Injury Rates and Profiles of Elite Competitive Weightlifters, Journal of Athletic Training. 34(3), 232-238

No existe evidencia que sostenga que la práctica de parallel squats con cargas racionales y con la rodilla superando funcionalmente la vertical de la punta del pie sea un riesgo de lesión para el cartílago femoro-patelar o para el tendón rotuliano, en rodillas sanas y alineadas. No practicarlo es perder una herramienta importante para la fuerza y el movimiento funcional.

Limitar el movimiento en rodillas lesionadas en el cartílago femoro-patelar es una estrategia ampliamente utilizada por los médicos para evitar un aumento de las cargas en tejidos dañados. Es una estrategia racional para proteger un tejido dañado ya que lo que sí está claro es el aumento de las cargas sobre los tejidos con la flexión de rodilla. ¿Pero qué produjo el daño en los tejidos?

La desalineación del aparato extensor

Es más probable que el cartílago femoro-patelar o el tendón patelar se dañen por una desalineación del aparato extensor del miembro inferior que por un supuesto sobreuso con cargas supuestamente altas sobre la articulación. 

La carga que para una rótula equilibrada no significa una carga alta sí lo significará para una rótula desalineada. La superficie de contacto con la tróclea femoral disminuye con una desalineación de la rótula, aumentando la presión de carga sobre una zona más pequeña, incrementando muchísimo la carga sobre el tejido (Fig. 6 y 7). 

Figura 6: Con la rótula alineada, la superficie de contacto entre las superficies articulares es amplia y la carga se reparte racionalmente. Con una desviación lateral en el plano frontal o una báscula en el plano horizontal la superficie de contacto disminuye dramáticamente, aumentando la carga sobre el tejido

Figura 7: Radiografías de rótulas centradas y de rótulas con desviación lateral

La desalineación del aparato extensor es la causa más probable de lesión en el tendón rotuliano. Un aumento del "ángulo Q" posiciona a las fibras del tendón en dirección oblicua a la tensión (Fig. 8). Cuando las fibras del vientre muscular del cuádriceps se tensionan y las fibras del tendón rotuliano no siguen una dirección adecuada, la tensión será oblicua respecto a la dirección de las fibras del tendón que perderá de esta manera mucha capacidad de soportar las cargas. El valgo de rodillas con rotación y aducción de cadera, causa la mayoría de las veces por falta de competencia de la musculatura abductora/rotadora externa será un gran culpable.

Figura 8: Ángulo Q saludable (izda.) y potencialmente lesivo (dcha.)

Una disfunción de la cadera en el control sobre la rotación interna y la abducción del fémur (Fig. 9) o un pie inestable con una pronación excesiva, provoca en las estructuras de la rodilla un estrés muchísimo mayor que una gran flexión en una rodilla sana y alineada. La estabilidad del complejo lumbo-pélvico-caderas y del pie es fundamental para la salud de la rodilla. En la siguiente entrada analizaremos en profundidad los riesgos para las lesiones de rodilla desde el equilibrio postural y artro-muscular.

Figura 9: Desalineación del aparato extensor de un jugador de fútbol juvenil. La protección o prevención de este jugador no está en que realice flexiones de rodilla menores si no en prescribirle ejercicio correctivo para solucionar esta desalineación funcional

En resumen:

No existe evidencia científica que sostenga que la vertical de la punta del pie sea límite para nada en la protección de lesiones. Otra cosa es limitar el grado de flexión en rodillas dañadas o desalineadas, para evitar un potencial factor de lesión o de empeoramiento de lesión. Limitar la flexión en rodillas sanas y alineadas no tiene ningún sentido. Lo que conseguiremos es limitar la funcionalidad del movimiento y contribuir a una disfunción motora.

La punta del pie no significa nada. Atiendan a la funcionalidad global del movimiento para enseñar o corregir la técnica y, en su caso, a corregir disfunciones o desalineaciones.