lunes, 8 de diciembre de 2014

La rotación externa de rodilla: Valoración y propuestas de corrección.

La rotación tibiofemoral es un factor de riesgo para sufrir lesiones de rodilla en general y, principalmente, lesión en el LCA y lesión femoropatelar. 
La rotación externa de rodilla viene determinada por un exceso de rotación interna del fémur con respecto a la tibia o lo que es lo mismo, un exceso de rotación externa de la tibia con respecto al fémur. Un desequilibrio y/o una falta de control en la rotación tibiofemoral significa un alto riesgo de lesión femoro-patelar, lesión del tendón rotuliano o lesión ligamentosa en la rodilla, y sobre todo si va asociado a valgo de rodilla.
La rotación tibiofemoral se ha mostrado como el factor no morfológico más importante para la disminución de la superficie de contacto de la rótula sobre el fémur (Salsich & Perman; 2007). En la entrada sobre las lesiones de rodilla profundizamos más sobre esto. 

Figura 1: Rotación tibio-femoral durante un single leg squat

Una rotación tibiofemoral mayor de la deseada y una falta de control, significará una desalineación articular (sobre el plano horizontal) y por consiguiente una alteración en la transmisión de fuerzas desde el suelo, a lo largo del miembro inferior y cintura lumbo-pélvica. Esto provocará una mala disposición de los tejidos para soportar las cargas, que incrementará el riesgo lesional de estructuras como la rótula o el tendón rotuliano. 
Powers et al. (2003) muestran como en acciones de carga sobre el miembro inferior (sentadilla a una pierna a 45º), la cinemática de la rodilla en sujetos con subluxación de rótula, se caracteriza por una rotación (interna) del fémur en relación a la patela.
Souza et al. (2010) relacionan la rotación interna del fémur respecto a la tibia con el dolor femoropatelar en mujeres y sugieren la mejora del control sobre el fémur como estrategia para la reducción del dolor. 
Las miles de flexo-extensiones (con una rodilla desalineada/desestabilizada en planos frontal y transversal) que se producen al día, centerares de miles que se pueden producir al mes, y millones al año,  generarán microestrés repetidos que alterarán los tejidos. Esta fatiga por estrés en los tejidos conjuntivos puede llevar a degeneraciones tendinosas, cartilaginosas o ligamentosas.
Sahrmann (2010) asocia normalmente el síndrome de rotación tibiofemoral con el valgo de rodilla aunque también se puede mostrar con varo.


VALORACIÓN

Lo primero que debemos hacer es valorarla convenientemente. La labor del preparador físico debe atender a percibir postural y funcionalmente la rotación anormal, principalmente en tareas de carga pero también en descarga.
En descarga, la rotación la podemos observar en camilla, en tendido supino flexionando las rodillas 90º, o durante una simple flexión de rodilla en tendido prono (Fig. 2). Se valora el ROM de rotación, atendiendo a asimetrías o exceso de movilidad.

Figura 2: Valoración del ROM de rotación de rodilla con flexión de 90º

Durante la realización del test de Thomas modificado o durante una flexión de cadera también podremos valorar un patrón de rotación tibiofemoral en descarga (Fig. 3). O en carga si nos fijamos también en la orientación de la rodilla respecto a la punta del pie de apoyo (Fig. 3b).


Figura 3: Test de Thomas modificado y Hurdle step test para valorar rotación tibiofemoral. Si a la hora de extender la cadera, se produce rotación externa de rodilla podemos pensar que un TFL rígido/corto provocará la rotación externa de rodilla. Si durante la actividad de flexión de la cadera, se produce rotación xetrena de rodilla, indicará un TFL protagonista

Igualmente, esta acción la podremos observar en el recobro de la pierna (fase de swing) durante la marcha o la carrera o una simulación de esta fase con una flexión de rodilla en apoyo monopodal (Fig. 4).




Figura 4: Rotación externa de rodilla durante el recobro en la carrera y prueba comparativa de flexión de rodilla en bipedestación (Sahrmann, 2010). El protagonismo del bíceps femoral en la flexión y la poca extensibilidad del TFL pueden ser causas probables de rotación.


Pero para la práctica deportiva, es muy importante valorarla también en carga, porque en descarga puede no mostrarse el exceso de rotación, y manifestarse cuando sometemos al miembro inferior al apoyo del pie en el suelo. Y más si va asociado a deceleraciones, aceleraciones y cambios de dirección. 
Teniendo en mente las actividades de la vida diaria y deportivas, valoraremos la rotación tibiofemoral mediante el análisis de la subida o la bajada de escalón, step-up o step-down (Fig. 5), analizando la ejecución de un single leg squat (Fig. 1), de un Star balance test o Y balance test (Fig. 6; Gribble, Hertel, & Plisky, 2012.), o de un salto a la pata coja fijándose sobre todo en la deceleración/recepción y posterior impulsión (Fig. 7). 


Figura 5: Step-down test lateral y frontal (Sahrmann, 2010)


Figura 6: Y-excursion test y Star excursion test 


vs.

Figura 7: Salto a una pierna. En la foto superior se observa un buen alineamiento y en la foto inferior una rotación tibiofemoral en la recepción


Siendo aún más específicos y exigentes en la práctica deportiva, y siempre después de valorar las acciones anteriores (porque si vemos anomalías, estas observaciones ya son secundarias), observaremos saltos con desplazamiento sagital, lateral y en rotación sobre una pierna (Fig. 8 y 9), y el análisis de la carrera y los apoyos en cambios de dirección en deceleraciones/frenadas y/o aceleraciones/impulsiones. En todos estos ejercicios debemos utilizar el ojo clínico (incluso el vídeo o fotografías) para valorar el correcto movimiento de las articulaciones.



Figura 8:

Figura 9: Recepciones e impulsiones en los diferentes planos de movimiento


En el squat o en los saltos de apoyo bipodal, la rotación de rodilla es visible por la alineación de los pies hacia fuera con la rodilla orientada al frente (Fig. 10). Si bien, en el apoyo bipodal la rotación tibiofemoral puede ser menos visible por la menor inestabilidad sobre el plano frontal y horizontal respecto al apoyo monopodal, sí valoraremos bien las tendencias al valgo de las rodillas (adución de cadera y abducción de rodilla) sobre todo en las recepciones de los saltos (Fig. 11).



Figura 10: Rotación tibiofemoral durante un squat. Observar la orientación de las puntas de los pies respecto a la orientación de las rodillas


Figura 11: Valgo de rodilla en la recepción de un salto (Fisher, 2006)


¿Funcional o estructural?
Una anteversión del cuello del fémur o una rotación de la tibia son alteraciones estructurales que van a influir en una rotación tibiofemoral. 
Si en bipedestación se observa una posición en rotación interna del fémur (rotación de cadera), se debe cuanto menos sospechar de una posible anteversión de la cabeza del fémur. Si bien será normal que la rotación interna de cadera sea funcional, debida a debilidad de glúteos y escasa extensibilidad del TFL. La valoración de un buen fisioterapeuta y de un buen traumatólogo nos confirmará este hecho. El test de Craig (ver vídeo) es utilizado en clínica para determinar la anteversión, retroversión o neutralidad del cuello del fémur. Las pruebas radiológicas lo confirmarán.




La tibia tiene un rango de torsión normal de 20-40º según varios estudios de análisis radiológico y de análisis en cadáveres (Schneider et al. 1997; Seber et al., 2000; Yoshioka et al., 1989). Un rango estándar bastante amplio. Los test clínicos obtenidos por marcas externas muestran un resultado poco confiable. No se pueden usar los cóndilos femorales porque pondrían en juego la rotación de la rodilla. Usar la tuberosidad tibial o los cóndilos tibiales muestra mucha limitación por las diferencias anatómicas intersujetos y por la dificultad de palpar los cóndilos tibiales. A pesar de las limitaciones de la determinación no radiológica de la torsión tibial, debe tenerse en cuenta la estimación proporcionada por el "ojímetro" para permitir una posición del pie bien alineada en función de las características del sujeto.
Si existen alteraciones estructurales tanto del fémur como de la tibia, el alineamiento estándar no será posible y empecinarse en conseguirlo provocará estrés en las articulaciones. Los ejercicios deberán acomodarse a las condiciones estructurales del sujeto.  

LOS CAMBIOS DE DIRECCIÓN
Las fuerzas soportadas por la rodilla durante un cambio de dirección en los planos transversal y frontal (además del sagital), y la incapacidad del sistema de control/estabilidad articular para soportarlas, conforma un escenario de riesgo de lesión de rodilla. La aducción de cadera y la abducción de rodilla (valgo; plano frontal) combinado con un mal control de la rotación de ambas articulaciones (plano transversal) posiciona a la rodilla en situación de riesgo.
Imwalle et al. (2001) mostraron los ángulos de rotación de la cadera y la rodilla en dos side-step cutting a 45º y 90º tras un pequeño salto horizontal a pies juntos (Fig. 12).


Figura 12: Ángulos de rotación de cadera y rodilla durante la realización de side-step cutting a 45º y 90º (Imwalle et al., 2001)

En los cambios de dirección se producen incrementos de momentos de rotación sobre las articulaciones del cuerpo (principalmente miembro inferior; Fig. 13). 


Figura 13: Momentos de fuerza soportados por rodilla y cadera sobre el plano frontal y transversal en un side-step cutting (Imwalle et al., 2009)


Concretamente en la rodilla, en el cambio de dirección hacia el lado contrario de la pierna de apoyo (side-step cutting; Fig. 14), se produce un aumento del momento de rotación interna durante la deceleración (weight acceptance phase); al igual que en la cadera. Estos momentos de fuerza son mayores cuanto mayor es el ángulo del cambio de dirección. En el side-step cutting se producen la mayoría de las lesiones de LCA sin contacto.

Figura 14: Side-step cutting (salida en dirección contraria de la pierna de apoyo) vs. Cross-over cut (salida en la misma dirección de la pierna de apoyo)

Besier et al. (2001) mostraron cómo el momento de fuerza en la rotación interna de la rodilla en la fase de aceptación del peso del side-step cutting, es más de 4 veces los momentos de rotación soportados en la carrera, con una carga soportada superior a 5 veces en la fase de impulsión (peak push-off); y mostraron cómo el momento de rotación externa en la rodilla de un cross-over cut (Fig. 14) es 5 veces mayor que los momentos de rotación en la carrera (Fig. 15), con una carga soportada mayor del doble.

Figura 15:Momentos de rotación soportados por la rodilla en un side-step cutting a 30º y 60º, durante la carrera y durante un Cross-over cut


Dempsey et al. (2007) mostraron los momentos de rotación sobre la rodilla durante un side-step cutting, en donde los picos (coincidentes) de momentos de rotación interna y valgo de la rodilla (Fig. 16) someten a la articulación a una necesidad importante de estabilización en el plano frontal y transversal.



Figura 16: Momentos soportados por la rodilla durante un side-step cutting en los tres planos


Dempsey et al. (2007) también analizaron los efectos de diferentes modificaciones técnicas del side-step cutting (Fig. 17) llegando a la conclusión (para no incrementar momentos de valgo y rotación interna de rodilla y por lo tanto incrementar el riesgo de lesión), de no alejar demasiado el pie de apoyo de la línea media y evitar la inclinación y/o rotación del tronco hacia el lado de apoyo de la pierna (lado contrario de la dirección de salida).

Figura 17: a) inclinación lateral del tronco hacia la pierna de apoyo, c) rotación del tronco hacia la pierna de apoyo, f) y g) pie de apoyo cerca vs. lejos de la línea media


La estabilidad de la cintura lumbo-pélvica y tronco es un factor fundamental para estabilizar correctamente las rotaciones del miembro inferior. 
Aunque hacen falta más estudios aclaratorios de la influencia del movimiento del tronco sobre la estabilidad de la rodilla, otros estudios han soportado las conclusiones de Dempsey et al. (2007): la inclinación y rotación del tronco hacia el lado contrario de la salida de un side-step cutting  (o limitada inclinación y rotación hacia el lado de salida) son factores de riesgo para el incremento de momentos de valgo y rotación en la rodilla (Frank et al., 2013; Hewett, Torg & Boden, 2009; Jamison, Pan & Chaudhari, 2012). 
Controlar los factores proximales (la estabilidad de tronco y caderas) es fundamental para una correcta estabilidad dinámica de la rodilla.
Durante la ejecución de la sentadilla a una pierna (single leg squat) podemos observar el comportamiento del tronco. ¿Una inclinación o una rotación del tronco hacia la pierna de apoyo (Fig. 18) nos puede estar indicando posibles riesgos aumentados de lesión de rodilla por inestabilidad en los planos frontal y/o transversal (valgo y rotación)?


Figura 18: Inestabilidad del tronco en flexo-extensión monopodal


La inestabilidad en el plano frontal y transversal no sólo es un aumento del riesgo de sufrir lesiones sino una importante pérdida de eficacia y eficiencia en el rendimiento ya que las cargas de deceleración e impulsión no se aplicarán correctamente.
Marshall et al. (2014) mostraron en un side-step cutting, entre jugadores de élite de hurling gaélico, cómo con la estabilización de la pelvis en el plano frontal y evitando la contra-rotación del tronco (o promoviendo rotación del tronco hacia el lado de salida), se consiguen mejores tiempos en una tarea de cambio de dirección.

No hace falta ir al mundo deportivo para encontrar altos momentos de rotación en el miembro inferior. Es suficiente con imaginarnos actividades cotidianas como hacer un giro en un supermercado con un carrito de la compra lleno mientras vamos caminando.
Un síndrome de rotación tibiofemoral es fácil entender que será un factor añadido que perjudicará el control rotacional sobre la rodilla e incrementará mucho el riesgo de lesión. Soportar los momentos de rotación y controlar la movilidad en rotación de la rodilla es básico para la salud articular.  Significará una alteración rotacional de la artrocinemática tibiofemoral y tendrá una gran repercusión en todos los movimientos ostecinemáticos (movimientos en el espacio de la diáfisis del hueso).

¿QUÉ POSIBLES DESEQUILIBRIOS E INESTABILIDADES PUEDEN PRODUCIR ROTACIÓN TIBIO-FEMORAL?
Factores proximales y factores distales se han relacionado con los desequilibrios e inestabilidades en la rodilla. El apoyo del pie y la estabilidad de cadera y tronco influyen en la estabilidad de la rodilla.
Es importante recordar que una pronación del pie puede provocar una cadera en aducción y rotación interna, y viceversa.
Aunque los huesos no rotan sino que rotan las articulaciones en ocasiones nos referiremos a la rotación del fémur o de la tibia como una rotación del hueso (en bloque) sobre su eje longitudinal. No debe confundirse con torsión del hueso.
Con el pie fijo apoyado en el suelo, una rotación interna de cadera con punto fijo en la pelvis, significará una rotación externa de rodilla.
Un apoyo monopodal del pie en pronación creará un momento de valgo y rotación interna en la rodilla (rotación interna sobre el eje longitudinal de la tibia), pero también un momento de rotación interna en la cadera. Se formará una adaptación postural compensatoria para equilibrar el cuerpo sobre la base de sustentación. 
El valgo de rodilla es la inestabilidad más estudiada en la lesión de rodilla. Normalmente el valgo se identifica por la desviación de la rodilla en el plano frontal (abd-add). El plano horizontal también tiene un gran protagonismo en la falta de control sobre la rodilla.
Las adaptaciones más estudiadas de inestabilidad de cadera son las que se producen también sobre el plano frontal. Estas adaptaciones se muestran a partir de tests de apoyo monopodal como el Trendelemburg test. El drop de cadera contralateral muestra debilidad de abductores, y una inclinación del tronco hacia el lado de apoyo es una estrategia para disminuir el momento de aducción sobre la cadera (momento que deberían resistir los abductores).
Las adaptaciones en la rotación de rodilla son menos visibles en extensión porque la rotación está bloqueada. Pero durante una flexo-extensión monopodal, cuando la rodilla está "disponible para la rotación", se puede mostrar la falta de control de la rotación interna de la cadera (por debilidad de los rotadores externos) manifestándose también en una rotación externa de rodilla (síndrome de rotación tibiofemoral; Fig. 1).
Vamos a crear una hipótesis en cuanto a la rotación de rodilla: Probablemente durante la flexo-extensión, la cadera sea la articulación que más asuma el protagonismo de contrarrestar los desequilibrios sobre el plano transversal debido a su capacidad de movilidad y a la musculatura específica que dispone para controlarla. Si la cadera no tiene la capacidad de estabilizar estos momentos de rotación interna (ya sea por incompetencia propia o devenida por una pronación del pie), el cuerpo se adaptará de diferentes maneras, buscando estabilizarse. 
Repetimos que sobre la rodilla influye la tibia pero también el fémur, y si la cadera rota internamente (rotación interna del eje del fémur), se crea una rotación externa de la rodilla (de la tibia con respecto al fémur).
Una hipótesis más: En ausencia de un pie estable y/o de una cadera estable, el cuerpo se adapta creando una postura que compense los momentos de rotación interna, y una posible estrategia es fomentar una rotación externa (adaptada) de la rodilla. Esta rotación externa puede conformarse, por ejemplo (Fig. 19c y 19d):
  1. Lateralizando (visualmente) la pelvis hacia el pie de apoyo (rotación interna de cadera manteniendo el cdg sobre la base de sustentación), 
  2. Con una posición del pie apuntando hacia afuera mientras la rodilla se mantiene orientada al frente (rotación externa de rodilla),
  3. O incluso ambas
Es posible que la mayor o menor rigidez relativa de las distintas estructuras (rodilla, cadera, tronco) sea el determinante de en qué sitio se producirá la adaptación.


Figura 19: Test de Thomas modificado de un jugador juvenil de fútbol y single leg squat

En la figura 19 vemos un jugador que en el test de Thomas modificado muestra rotación externa de rodilla. Aunque la punta del pie izquierdo parece que apunta más hacia afuera, mucha responsabilidad es por la abducción de la cadera izquierda, mientras que la cadera derecha se mantiene relativamente neutra. 
Durante un single leg squat en la pierna derecha, muestra una rotación externa de rodilla principalmente provocada por inestabilidad de cadera (cadera en aducción y rotación interna), mientras que en la pierna izquierda (con una clara mayor pronación del pie), la principal adaptación es la rotación externa de rodilla con el pie apuntando hacia afuera, manteniendo la cadera relativamente estable aunque con una inclinación del tronco y clara adaptación vertebral.
En la figura 20 vemos la postura en bipedestación del mismo jugador de la figura 19. La rodilla izquierda con un pie en mayor pronación presenta un varo mayor que la derecha. Los pliegues de los isquiotibiales mediales y laterales en la rodilla son marcas propuestas por Sahrmann (2010) para identificar rotación medial del eje del fémur sobre la rodilla. Si el pliegue lateral tiende a esconderse de la visión posterior, y el pliegue medial a centralizarse, se enjuicia que el fémur está posicionado en rotación interna en lo que a la rodilla se refiere. 

Figura 20: Vista anterior y posterior de pie y rodilla del jugador de la figura 19

Probablemente, mejorar la estabilidad de pie (principalmente del pie izquierdo), mejorar la estabilidad de cadera (principalmente derecha) y de la cintura lumbo-pélvica, ayudará a corregir la rotación tibiofemoral. Fortalecer la musculatura adecuada y corregir los patrones de carga aportando feedback al sujeto durante los ejercicios monopodales para posicionar/alinear bien sus estructuras será clave. 

Un varo postural (en bipedestación) puede manifestarse como valgo funcional  durante la carrera, single leg squatsingle leg hopping...

MÚSCULOS CON ACCIÓN SOBRE LA RODILLA RESPONSABLES DE LA ROTACIÓN TIBIOFEMORAL

Poplíteo, semitendinoso, semimembranoso, sartorio, recto interno, gemelo lateral y vasto medial son los músculos con momentos de rotación interna sobre la rodilla y, tensor de la fascia lata (TFL), bíceps femoral, gemelo medial y vasto lateral presentan momentos de rotación externa (Fig. 21). 
La rodilla en extensión tiene bloqueada la capacidad de rotación. Los momentos de fuerza de los músculos con disposición longitudinal no son efectivos con la rodilla extendida pero estos momentos toman protagonismo con la flexión de rodilla (Fig. 21).
El TFL es un músculo rotador interno de cadera y rotador externo de rodilla (inserción en el tubérculo de Gerdy de la tibia con expansiones a retináculo externo y peroné), lo que lo convierte en un importante culpable o cuanto menos sospechoso de un síndrome de rotación tibiofemoral.
El bíceps femoral es otro responsable de la rotación externa de la rodilla por su inserción en la cabeza del peroné, así como el vasto lateral por su inserción lateral sobre la rótula y tendón rotuliano. El gemelo medial rotará internamente el fémur respecto a la rodilla lo que supone una rotación externa tibial.


Figura 21: Representación gráfica de la acción rotadora de los músculos de la rodilla en flexión (los vectores no representan más que dirección de rotación: interna o externa). La visión de la tibia es superior y la del fémur es inferior.


Es bastante común encontrar en sujetos con rotación tibiofemoral un bíceps femoral dominante sobre los isquiotibiales mediales. Durante un estiramiento isquiotibial unilateral con la cadera en flexión y rodilla en extensión (p.e. derecha con el pie izquierdo en el suelo soportando el peso del cuerpo), si la pelvis rota hacia la izquierda (opuesto a la pierna levantada), sospecharemos de un bíceps femoral limitante. Si al estabilizar la pelvis (sin que rote, manteniéndose perpendicular a la pierna elevada), la punta del pie derecho se dirige hacia afuera, la rotación externa de cadera y/o rodilla estarán presentes, lo que significará un acortamiento del bíceps femoral. Será importante analizar la orientación de la rodilla con respecto al pie para identificar si es la cadera la que rota externamente o es la rodilla, o ambas.
En un síndrome de rotación tibiofemoral es muy probable que el vasto lateral domine sobre el vasto medial y que el TFL se encuentre rígido y con extensibilidad reducida

EJERCICIOS CORRECTIVOS

IMPORTANTE: Lo primero que debemos entender es si existe una torsión tibial o una anteversión del cuello del fémur que provoquen esa rotación tibiofemoral. Repetimos que pretender un alineamiento estándar o normal, en este caso, no será posible y empecinarse en ello puede provocar estrés en articulaciones adyacentes. Con una desalineación estructural el punto de corrección debe atender a una posición corregida pero a la vez acomodada para el paciente. Evidentemente no se debe ni se puede ir más allá de lo que las estructuras permiten. Con torsión tibial no se debe pretender alinear los pies de una manera estándar. 
La relación interdisciplinar con los otros profesionales involucrados (traumatólogo, podólogo y fisioterapeuta) es crucial, y debería ser lo ideal para encontrar el "punto de cocción" adecuado para un programa de ejercicio correctivo en presencia de una alteración estructural.

Musculatura de la cadera
El trabajo de fortalecimiento de los rotadores externos de cadera y su correcta activación en tiempo e intensidad durante el apoyo del pie en el suelo es un punto clave para evitar la falta de control sobre la rotación interna.
Una ejemplificación de estos ejercicios los hemos mostrado en la entrada sobre el trabajo de los glúteos en la abducción y rotación externa de cadera
Mejorar la fuerza y activación de las fibras posteriores del glúteo medio descargará al TFL del exceso de responsabilidad en la estabilización sobre el plano frontal (contra la aducción). Así, el TFL debería disminuir su rigidez y tensión y no influenciar tanto sobre la rotación interna de cadera y externa de rodilla.
Eliminar rigidez y tensión del TFL y bíceps femoral y mejorar su extensibilidad son estrategias a adoptar.

Ejercicios multiarticulares de fuerza con focalización en una buena postura del miembro inferior
Si observamos la figura 10 podemos ver cómo puede ser un squat de una rodilla en rotación tibiofemoral. La corrección de los apoyos y de la transferencia de carga durante los ejercicios multiarticulares es una herramienta de gran valor. 
Squat, press militar, peso muerto y cualquier ejercicio en bipedestación será una herramienta por sí misma para focalizar la atención del sujeto en la alinación de pies, rodillas y caderas para evitar rotación interna de fémur y externa de tibia. 
El feedback visual (espejo), auditivo y kinestésico no pueden faltar. Podemos imaginar la diferencia de realizar un peso muerto rumano con los pies con las puntas abiertas o con los pies "corregidos" paralelos entre sí (con las rodillas apuntando al frente). El estímulo sobre la elongación del bíceps femoral con los pies paralelos será mayor. Realizar el ejercicio es apoyo monopodal con estabilidad de pie, rodilla y columna lumbar, sin que exista rotación de la pelvis sobre la cadera de apoyo (rotación externa de cadera: cadera libre signifivativamente más alta que la cadera de apoyo), es un desafío a la extensibilidad del bíceps femoral de la pierna de apoyo.


Figura 22: Peso muerto rumano a una pierna con carga simétrica en las manos. Con el pie y la rodilla bien orientados y estabilizados, la pelvis debe permanecer paralela al suelo, sin rotar la cadera para asegurar una buena extensibilidad del bíveps femoral

Sahrmann (2010) propone para mejorar la extensibilidad del TFL una flexión bilateral de rodillas en tendido prono manteniendo los primeros dedos en contacto y los talones en línea con las tibias. Si lo trasladamos a un empuje de cadera en extensión (hip thrust), manteniendo los pies paralelos (evitando rotación externa de rodilla), y evitando que las rodillas se separen (abducción de caderas), estiraremos el TFL (extensión de caderas evitando la abducción con la rodilla flexionada) mientras activamos sus antagonistas (glúteos).


Figura 23: Hip thrust

El pie y el tobillo
La importancia de la fuerza y la estabilidad del pie y tobillo está fuera de toda duda. Cuando en la valoración del apoyo del miembro inferior en carga, o en la recepción, o en la impulsión, percibimos inestabilidad o alteración del movimiento del pie, ya tenemos un punto de partida muy importante de corrección. 
Una rotación tibiofemoral es muy probable que provoque una marcha con las puntas de los pies en exceso hacia afuera. Los valores estándar son de 7º-13º respecto a la dirección de la marcha. 
Una marcha con las puntas de los pies excesivamente hacia afuera, puede estar provocada por una retroversión estructural del cuello del fémur, por una excesiva rotación externa de la cadera, por torsión tibial, rotación tibiofemoral, limitación de dorsiflexión, o por abducción del antepié en pies pronadores.
Será imprescindible valorar la causa de esta marcha para actuar en la zona y de la manera adecuada. Y si la causa es una rotación externa de rodilla pues deberemos prescribir ejercicio correctivo para esa rotación tibiofemoral.
La marcha con las puntas de los pies hacia afuera (toe-out) aleja el movimiento del plano sagital y las adaptaciones pueden ser un riesgo de lesión en diferentes partes del cuerpo: 
  • Durante la marcha, el peso del cuerpo se transferirá prematuramente sobre el lado interno del pie incrementando el estrés sobre las articulaciones astrágalo-escafoidea (o talo-navicular) y la primera metatarsofalángica (MTF) además de tibial posterior y fascia plantar.
  • Si la carga sobre la zona medial del pie en el impulso es medial al primer dedo (algo posible con pronación y puntas de os pies hacia afuera), se incrementa el riesgo de sufrir hallux valgus. 
  • Los movilizadores primarios del tobillo (tríceps sural y tibial anterior) son apartados de su eje efectivo de movimiento. El tibial anterior perderá capacidad de flexión dorsal y control de la flexión plantar, e incrementará su capacidad como inversor y controlador de la eversión.
  • Los peroneos que normalmente no proporcionan más de un 5% de la extensión (flexión plantar) incrementan su participación en este movimiento
  • La dorsiflexión se verá reducida porque será un movimiento menos exigido durante la marcha con las puntas de los pies hacia afuera. También cuando la dorsiflexión de tobillo está reducida, durante la marcha el cuerpo puede compensarla hiperextendiendo la rodilla, elevando el talón e manera temprana, o posicionando el pie con las puntas hacia afuera.
Un pie estable y fuerte que protagonice el movimiento sagital durante la marcha y la carrera, activando correctamente su musculatura y absorbiendo, soportando y transfiriendo carga convenientemente hacia las estructuras superiores será un activo del equilibrio artro-muscular de todo el cuerpo.
En una entrada futura nos aventuraremos en la valoración y corrección del pie desde el punto de vista del preparador físico, y la capacidad de emisión de un juicio diagnóstico, juicio que en una situación ideal de trabajo interdisciplinar debe supeditarse al visto bueno de un podólogo (verdadero especialista en estas lides).

La correcta movilidad de las articulaciones sobre el plano sagital
El plano sagital es el principal plano del desplazamiento humano. Conseguir que el plano sagital se mueva convenientemente tanto en ROM articular como en estabilización del movimiento desde la 1ª MTF, pie, tobillo, rodilla, cadera... evitando compensaciones en los otros planos tendremos más de la mitad del camino ganada.
Al igual que en el pie, mejorar la calidad de la movilidad de la cadera y de su patrón de movimiento en la flexión-extensión, manteniéndose relativamente neutra sobre el plano sagital (estabilizando los otros planos desde el pie), será importante para una buena calidad de recepción-impulsión en la carrera y en los movimientos del miembro inferior. Estamos hablando de:
  • Asegurarse de la correcta competencia de los principales agonistas del movimiento en el plano sagital de la cadera (flexor y extensor): Psoas-ilíaco y Glúteo mayor.  Una buena competencia del psoas-ilíaco evitará que el TFL sea sobreactivo en la flexión de cadera. El glúteo mayor es extensor y rotador externo por lo que en la flexión de la cadera en apoyo controlará la rotación interna. Se puede proponer la hipótesis de que un buen glúteo mayor impedirá que el bíceps femoral (rotador externo de rodilla y cadera) se vuelva sobreactivo en la extensión y rotación externa de cadera. Los aductores provocan valgo de rodilla por aducción y rotación interna de cadera (Fig. 24).  El aductor mayor es asistente en la extensión de cadera con un momento generado por sus fibras posteriores bastante grande. Otra hipótesis que podemos formular es que durante la flexión de la cadera en carga, puede convertirse en un controlador sobreactivo de la misma, en ausencia de una actividad competente del glúteo mayor (Fig. 24). Por otro lado, pectíneo, aductor corto y largo, además de aductores, son también asistentes de la flexión de cadera, y si el agonista principal no es competente, estos aductores pueden incrementar su protagonismo. Ante sobreactivación de los aductores, el glúteo medio estará en condición de inhibirse.

Figura 24: Acción de aducción y rotación interna de cadera durante un lunge por dominancia de los aductores sobre los abductores/rotadores externos

  • Trabajo de estabilidad lumbo-pélvica durante los movimientos de flexión y extensión de cadera (disociando la movilidad de la cadera respecto a la estabilidad lumbo-pélvica), con la progresión y el feedback adecuado en su ejecución. Ejercicios como el kneeling rockback o el peso muerto rumano nos ayudarán a percibir la flexión de la cadera respecto a la estabilidad de la espalda. La extensión de cadera en cuadrupedia o el puente de glúteos enseñarán a percibir la extensión de cadera respecto a la extensión lumbar. La progresión del peso muerto rumano y del puente de glúteos a la realización a una pierna, manteniendo la estabilidad de la pelvis, es un punto de partida para la estabilización monopodal
  • Trabajo de recepción e impulso en flexo-extensión del miembro inferior en apoyo monopodal estabilizando los planos frontal y tranversal. Los ejercicios de apoyos monopodales son básicos para una óptima transferencia a la carrera. El wall-drill (Fig. 25) es un excelente ejercicio para conseguir una flexo-extensión de caderas en apoyo monopodal manteniendo la alineación del miembro inferior y la estabilidad desde el pie hasta la cabeza. A partir de ahí, la diferentes alternativas de los trabajos de skipping nos irán acercando a un movimiento correcto y estable durante la carrera. La utilización de los arrastres (y similares) para afianzar el correcto y estable patrón de impulsión en la flexo-extensión de cadera es otra alternativa. Y también cualquier trabajo a una pierna de equilibración, recepción e impulso (squat a una pierna, single leg hop..) con el objetivo de una buen alineación y estabilidad del miembro inferior y cintura lumbo-pélvica. El apoyo monopodal es una meta a alcanzar en el entrenamiento pero si los ejercicios no se hacen bien con apoyo bipodal... no pretendamos correr antes que saber andar. Si no recepcionamos e impulsamos bien un salto a dos piernas, no pretendamos hacerlo bien con una.

Figura 25: Wall-drills


El apoyo monopodal
La estabilidad en el apoyo monopodal durante la flexo-extensión del miembro inferior es el punto previa para evitar el exceso de rotación tibiofemoral durante las actividades de la vida cotidiana/deportiva. En mi humilde opinión, el fortalecimiento aislado de la musculatura débil/inhibida antes expuesta o la disminución de rigidez y elongación de la musculatura tensionada/acortada, van encaminados a dar una base de competencia artro-muscular y evitar situaciones como la figura 26. Una vez que tenemos a nuestros soldados preparados, es hora de que el cuartel general les dé las órdenes adecuadas para la batalla. Ahí es donde entran  mis tres informadores favoritos del servicio de inteligencia: el espejo (feedback visual) y el feedback auditivo y kinestésico.


Figura 26: Single leg squat altamente inestable

Durante un apoyo monopodal podemos comenzar a controlar la posición del pie, y de la pelvis y cadera, a través de la información visual que ofrece un espejo, a través de feedback auditivo (cuidado con la rodilla, esa cadera, rótala un poco más...) y feedback kinestésico (tocar glúteos, tocar arco medial del pie, colocar manualmente la rodilla en posición correcta...). En definitiva conseguir que el sujeto reciba en los centros nerviosos responsables la información de lo que es correcto para poder almacenarlo y a través de la repetición automatizarlo. De nada vale entrenar o educar si la información que le llega a los centros nerviosos no es la correcta.
Cada ejercicio de un proceso de entrenamiento debe ser una valoración en sí mismo y un reforzamiento del patrón correcto. Durante un step-up, step-down, un single leg squat, o un simple lunge, podemos educar el patrón de carga monopodal del sujeto (Fig. 27). La altura del escalón o la magnitud de la flexión, aportará la diferencia en la intensidad y dificultad del control y de la estabilidad en los ejercicios.


Figura 27: Alineación correcta del miembro inferior durante un lunge o un step-up

Ejercicios específicos
Para corregir una rotación tibiofemoral buscaremos ejercicios específicos en carga donde se cree un par de fuerzas contrario a la rotación interna de cadera y rotación externa de rodilla. En apoyo bipodal y ligera flexión de miembro inferior (20-30º de flexión de rodilla), realizaremos una rotación externa de cadera contra un balón sobre una pared (Fig. 28) o contra elásticos (Fig. 29). La rotación externa de cadera "arrastrará" la rodilla hacia fuera y provocará la supinación del pie. Deberemos intentar evitar esta acción manteniendo siempre el borde medial del pie "pegado" al suelo. Así intentaremos que el "eje de la tibia" se mantenga fiel al apoyo completo del pie, consiguiendo que la cadera trabaje en rotación externa y el fémur intente "rotar" externamente en relación a la tibia.


Figura 28: Wall-press contra balón en rotación en carga con pie fijo


 Figura 29: Rotación externa de cadera en carga contra elástico y pie fijo 

El wall-press de rodilla con rotación externa de cadera, obligará a estabilizar la pierna de apoyo contra aducción y rotación interna (trabajo de abductores y rotadores externos), manteniendo la planta del pie de nuevo estable en el suelo (Fig 30). El ejercicio es para la pierna de apoyo, la pierna libre con el empeine en la corva de la rodilla contraria, actúa como fuerza desestabilizadora.

Figura 30: Wall press de rodilla contra la pared en rotación de cadera

El ejercicio Cable walkout o Pallof press (Fig. 31) utilizado para estabilizar momentos de rotación sobre la cintura lumbo-pélvica, podemos utilizarlo también para mejorar el control sobre la rotación tibiofemoral. Realizado con una semiflexión del miembro inferior (20-30º) involucrará el control rotacional sobre la rodilla. Con las manos pegadas al pecho incidiremos sobre la estabilidad en el plano frontal (abd-add) y al separar lo brazos del pecho, aumentaremos la palanca e incidencia sobre el plano transversal (rotación). La musculatura abductora y rotadora externa de la cadera de la pierna próxima a la polea (o elástico) se verán obligatoriamente activadas mientras los pies se mantienen estables en el suelo.

Figura 31: Cable walk-out o Pallof press


Y si lo hacemos en apoyo monopodal (con una resistencia más leve) las exigencias de estabilización, desde el pie fijo en el suelo hasta la cadera, se incrementan (Fig. 32)

Figura 32: Pallof press a una pierna (la más cercana a la polea o elástico)


Single leg squat
La sentadilla a una pierna y su correcta ejecución (con relativamente altos ángulos de flexión) es un indicativo de la alineación y estabilidad del apoyo monopodal. 
Para comenzar el trabajo del single leg squat en individuos con inestabilidad rotacional, utilizaremos pequeños grados de flexión asistidos. En el caso de rotación tibiofemoral y/o valgo de rodilla, el soporte lateral sobre una pared de la mano contraria a la pierna de apoyo, es una apoyo inicial para ayudar a la estabilización en los planos frontal y transversal (Fig. 33). El espejo será una ayuda fundamental para mantener pie, rodilla y cadera en el plano sagital del movimiento, y la pelvis y el tronco estabilizados. La capacidad de estabilizar el miembro inferior determinará la cantidad de grados de flexión a realizar. Lo mismo podemos hacer con el step-up y step-down, incluso en subida y bajadas de escaleras usando el pasamanos.


Figura 33: Single leg squat asistido para ayudar a estabilizar en los planos frontal y horizontal

En la subida o bajada del escalón, además de controlar la estabilidad del pie, el valgo de rodilla y estabilizar las rotaciones, el sujeto debe realizar correctamente una inclinación anterior del tronco por flexión de la cadera para desplazar el peso anteriormente y "obligar" a los glúteos a activarse. Es muy importante también conseguir una buena dorsiflexión de tobillo para adelantar la rodilla y poder aplicar correctamente la fuerza, para que el cuádriceps debe ser protagonista en la extensión y control de la flexión. Una buena dorsiflexión de tobillo es imprescindible para alinear correctamente el miembro inferior sobre el plano sagital. 
De igual manera debemos controlar en el single leg squat, además de las inestabilidades en los planos frontal y horizontal (Fig. 34a), el correcto patrón sobre el plano sagital, buscando una tripe flexo-extensión (tobillo, rodilla y cadera) equilibrada con la consiguiente activación de los músculos responsables. En la figura 34b observamos un aceptable patrón con una correcta flexión dorsal de tobillo (con la rodilla ligeramente por delante de la punta del pie, más no sería aceptable) y una flexión de cadera con inclinación del tronco hacia delante de manera que la línea de tibias se muestre relativamente paralela a la línea de tronco, cuando el muslo se acerca a la horizontal. Si bien, en este caso, una mejor estabilidad lumbar sería más deseable


Figura 34: Patrón aceptable en un single leg squat en vista frontal y lateral

Otra estrategia a utilizar es el single leg box squat, donde  colocamos un "cajón" de referencia a una altura determinada en función de la capacidad de estabilización del sujeto (Fig 35a). Cuanta mayor cantidad de flexión sea capaz de realizar de manera estable, menos altura tendrá el cajón (Fig. 35b). La progresión se realiza disminuyendo la altura del cajón. A cada disminución de altura aumentarán los requerimientos de estabilización por lo que podemos asistir al principio con una ligera ayuda de las manos a través de un elástico (Fig. 35c).


Figura 35: Single leg box squat. a) soporte a la altura en donde la estabilización es posible, b) disminuyendo la altura del cajón incrementamos la dificultad, c) proporcionando un ligero apoyo para las manos ayudará a la estabilización


Una vez que realizamos un single leg squat con una amplitud de flexión adecuada (unos 90º de rodilla) y buen control y estabilidad del pie, rodilla, cadera y tronco (Fig. 34), podremos involucrar movimientos que incrementen momentos de rotación para aumentar la necesidad de control y estabilidad (Fig. 36). Intentaremos así acercarnos a la realidad de la actividad cotidiana y deportiva y a partir de ahí también educar la marcha, la carrera y los cambios de dirección, si la valoración así lo demanda. Pero eso ya es otro cuento.

Figura 36: Flexión del miembro inferior monopodal con incremento de momentos de rotación que será necesario estabilizar



Referencias:


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19 comentarios:

  1. Increíble tío, me dejan sin palabras tus artículos, muchas gracias ;)

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  2. Crack. Quizás demasiado largo, pero mucho rigor y calidad

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    1. Gracias José Carlos. La extensión es una tara que tengo. Las intento hacer más cortas pero no hay manera. Lo seguiré intentando. Un saludo. :-)

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  3. Muy bueno, fundamentado y práctico artículo, enhorabuena¡

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  4. Ignacio a tu criterio cuales pueden ser los causales de sentarse mas sobre un isquion que sobre el otro, es decir sentir la presion mas sobr un lado
    gracias

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    1. Pues probablemente puede ser por una adaptación postural. Una valoración sería precisa por la variedad de musculatura responsable para el equilibrio lumbo-pélvico en los planos frontal y transversal. Acude a un fisioterapeuta para que te lo valore.

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    2. Sin una valoración es muy aventurado e impreciso responder a tu solicitud

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  5. Muy buen trabajo.
    En cuanto a series y repeticiones de los ejercicioa cuales serian laa adecuadas?

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  6. Muy buen trabajo.
    En cuanto a series y repeticiones de los ejercicioa cuales serian laa adecuadas?

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  7. Hola Ignacio, tu trabajo me ha aclarado mucho sobre mi lesión, pero me gustaría ejercitar la musculatura con la realización de deportes que son más amenos que los ejercicios así que mi pregunta es ¿se podría corregir esa lesión con ciclismo en rodillo y natación?
    Gracias y un saludo.

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  8. hola muy bueno el post! yo tengo ese tipo de patron de rot int femoral y esos signos de las fotos!. Que recomendas flexibilizar...TFL?? gracias!!

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  9. Y mejor, entrenar la competencia de tus glúteos

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  10. hola me recomendas algun libro sobre esta tematica?? la add del femur en flexion de cadera en cadena cerrada unipodal (sentadilla a una pierna) es consecuencia de rotacion interna de femur ?

    gracias es muy amable.

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  11. Hola Ignacio, felicidades por el blog y el artículo. Solo una cuestión. En la foto (figura.32, Pallof Press), no habría que hacerlo al revés? Es decir, la pierna en apoyo en el caso de la foto seria la izquierda no la derecha, si lo que queremos hacer es una rotación externa de la cadera y rotación interna de la pierna. Creo que con la pierna mas próxima a la polea lo que se activa es la musculatura aductora no la abductora. Puede ser?

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    1. En mi opinión y a pesar de que los aductores contribuyen a la estabilización del apoyo monopodal, con la pierna en apoyo más cercana al elástico o polea, la principal fuerza que provocará la resistencia sobre el plano frontal, tenderá a sacar la proyección del centro de masas lateralmente fuera de la base de sustentación (pie fijo en el suelo). El subsistema lateral (glúteo medio del apoyo y cuadrado lumbar contralateral deben resistirlo). Si nos fijamos en el plano transversal, cuando alejamos las manos al frente estirando los brazos, la fuerza sobre el tronco lo obligará a girar hacia la derecha (con apoyo derecho como en la foto). Serrato mayor derecho, oblicuo mayor derecho y oblicuo menor izquierdo (subsistema cruzado) deben resistirlo así como el subsistema cruzado posterior de cadera derecha a hombro izquierdo). La fuerza del elástico o polea también provocará una tendencia a la rotación interna de cadera (siguiendo a la tendencia a la rotación del tronco hacia la derecha) que los rotadores externos deben resistir.

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  12. excelente trabajo, es muy complejo para determinar las anomalías posturales
    Felicitaciones

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  13. me costo un poco re entender el concepto de anteversión del cuello del fémur, sin duda el juego de balances de la musculatura larga nos dará este proceso de "atornillamiento" pero creo que le restaste importancia como en la fisiopatología como en la posible solucion al musculos popliteo, que es el principal factor de atornillamiento de la articulación sin llegar a un valgo de rodilla, en fin buenisimo el articulo..

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