sábado, 18 de abril de 2015

El Tensor de la Fascia Lata: ¿Víctima o verdugo del desequilibrio artro-muscular?

El tensor de la fascia lata está involucrado de manera asidua con diferentes patologías de rodilla, cadera, columna lumbar, e incluso pie y tobillo. Es tratado como un verdugo opresor de estas articulaciones y, en última instancia, esto es posible que sea cierto. Su acortamiento y rigidez en la influencia sobre la banda iliotibial pone en compromiso el equilibrio artro-muscular de las estructuras articulares antes citadas, desde la columna lumbar hasta el pie. 



¿Verdugo? 
Pero el TFL, como cualquier músculo del cuerpo, no nació con la misión de agreder. Si es verdugo, es por que lo han obligado, a pesar de no pretender serlo. 
O sea, ¿que puede ser una víctima?. 
La rigidez/acortamiento del TFL será una consecuencia del exceso de trabajo del músculo que es un buen compañero y trabajador abnegado y realiza los trabajos cuando otros no lo hacen.
¿Qué está provocando ese exceso continuo de trabajo que lo convierte en víctima y que provoca rigidez, acortamiento y/o sobreactivación en el músculo para ejercer de verdugo? La respuesta a esta pregunta será la solución a que deje de ser víctima y verdugo. Normalmente es tratado como un verdugo pero ayudará y mucho tratarlo también como víctima. Vamos a intentar analizarlo.

ANATOMÍA DE LA FASCIA LATA Y LA CINTILLA ILIOTIBIAL
Benjamin (2009) relata que la fascia lata es la fascia profunda del muslo, a modo de una media o muslera, que forma un ectoesqueleto que sirve para la ubicación de la musculatura y que da forma al muslo. 
Durante el apoyo monopodal, la fascia lata está más expuesta a soportar carga lateral que medial, por lo que es en esa zona donde precisa de mayor grosor o espesamiento para proporcionar la estabilidad necesaria para soportar y transferir las cargas que recibe. Este grosor es la cintilla iliotibial. Stecco et al. (2013) indica que la cintilla iliotibial es un reforzamiento de la fascia lata y que no puede ser separada una de otra.
Baker, Souza & Fredericson (2011) indican que todos los animales cuadrúpedos tienen TFL y glúteo mayor pero no presentan cintilla iliotibial, lo que sugiere que ésta es una estructura propia de la bipedestación para aumentar la estabilidad lateral de la rodilla durante el apoyo monopodal. Una inserción lateral del glúteo medio más óptima y un glúteo mayor más grande son, entre otras, también características de la bipedestación.
La cintilla iliotibial se extiende desde las espinas ilíacas superiores, anterior (TFL) y posterior (glúteo mayor), y porción media de la cresta ilíaca (glúteo medio) hasta la zona lateral de la rodilla: inserción distal en el fémur e inserción en forma de pie de caballo (Fig. 2) en el tubérculo de Gerdy con expansiones al retináculo externo de la rótula, LLE, cabeza del peroné y ligamento peroneo-tibial anterior
La inserción en la zona supero-lateral del epicóndilo externo del fémur presenta una capa de grasa, a modo de bursa. Tradicionalmente se suponía que esta bursa se inflamaba por la fricción del desplazamiento antero-posterior de la banda durante la flexo-extensión de la rodilla provocando dolor normalmente denominado síndrome de la cintilla iliotibial. Si la banda iliotibial se inserta distalmente en el fémur, no es posible este desplazamiento antero-posterior de la banda. Fairclough et al. (2006) describieron un mecanismo de compresión (no de fricción) sobre el epicóndilo cuando la cintilla es sobre-exigida funcionalmente. El tejido adiposo tiene corpúsculos de pacini, (mecano-receptores sensibles a la presión) y está altamente vascularizado. La compresión sobre la bursa es una buena hipótesis para la inflamación y el consiguiente dolor denominado síndrome iliotibial.
La banda iliotibial es como un tendón grueso y fácilmente palpable en su zona distal que a medida que se va acercando a su inserción proximal va aplanándose y haciéndose más ancho de modo que alcanza el trocanter mayor en forma de cuenco fascial o cabestrillo. Proximalmente presenta una forma similar a una "Y" que hace converger las fuerzas de los músculos abductores sobre la cintilla, dirigiéndolas hacia la rodilla.

Figura 2: La cintilla iliotibial

La fascia lata, en múltiples localizaciones "penetra" entre los músculos formando diferentes hojas fasciales conocidas como septums o tabiques intermusculares. Benjamin (2009) y Stecco et al. (2013) indican que en su recorrido, la banda iliotibial se continúa hacia el interior del muslo por el tabique intermuscular lateral que separa cuádriceps de isquiotibiales. 


Figura 3: Sección transversal del muslo a la altura de la cadera y pubis (arriba), y en la zona media (abajo)

Figura 4: Sección transversal del muslo a la altura suprapatelar (arriba), y a la altura patelar (abajo)


FUNCIÓN DE LA FASCIA LATA Y LA CINTILLA ILIOTIBIAL
La fascia profunda (fascia lata) es un elemento estabilizador de enorme importancia. La contracción de los músculos que contiene, provoca la expansión del volumen de los mismos lo que se traduce en un aumento de tensión sobre la fascia que mejorará su capacidad estabilizadora tanto en la cadera como en la rodilla. 
La contracción del cuádriceps (1800 cm3) provocará un importante incremento de la tensión sobre la fascia lata. El vasto lateral (831 cm3) presenta una importantísima relación fascial con la cintilla iliotibial y asiste para estabilizar la zona lateral de la rodilla.  La fascia lata es más fina en la zona media del muslo y, en el vasto interno, se confunde con el epimisio del músculo. La contracción del vasto medial (433 cm3) es un importante elemento en la estabilización de la rodilla como extensor y rotador interno (o controlador de la flexión y la rotación externa), y estabilizador también de la articulación femoropatelar por su tracción medial sobre la rótula. Además, con su contracción, proporciona estabilidad tenségrica a la fascia lata incrementando así indirectamente la estabilidad de la rodilla. Una buena hipótesis puede ser: ¿Unos buenos vastos descargarán de trabajo al TFL en proporcionar tensión a la fascia lata y cintilla iliotibial?
La cintilla iliotibial sirve de tendón para el tensor de la fascia lata por delante y el glúteo mayor por detrás (Stecco en al., 2013). Ver efmh.es. El glúteo medio también se inserta en la cara profunda de esta lámina fascial.

Figura 5: Inserciones proximales sel TFL, glúteo mayor y glúteo medio (capa profunda) en la banda iliotibial (Myers, 2014)

La tensión que ejercen los músculos sobre la banda iliotibial ayuda a estabilizar la cabeza del fémur dentro de la cavidad articular cuando se produce apoyo monopodal, y como estructura tenségrica, absorbe parte de la compresión ejercida por el peso del cuerpo, descargando de este trabajo al cuello del fémur. La carga mecánica soportada por el cuerpo, es distribuida por la continuidad de una red fascial, con músculos y estructuras ligamentosas como protagonistas, que sostienen el esqueleto. 
También durante el apoyo monopodal, la banda iliotibial también evita que el tronco se incline hacia el miembro no cargado al participar de la cadena miofascial lateral. Es una excelente transmisora de fuerzas desde la fascia toracolumbar hasta la rodilla y viceversa. Es fundamental también para la estabilidad lateral de la rodilla contra la aducción y para controlar la rotación interna de la misma.

EL TENSOR DE LA FASCIA LATA
El tensor de la fascia lata se inserta proximalmente sobre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), cresta ilíaca hasta la línea axilar media y en la capa profunda de la fascia lata. Se inserta en la parte anterior de la cintilla iliotibial (aproximadamente entre el primer y segundo tercio proximal del muslo) y la utiliza como tendón hasta la rodilla.
El TFL es flexor, abductor y rotador interno de cadera y rotador externo de rodilla. Respecto a la flexo-extensión de rodilla es extensor de 0-15º de flexión, y flexor a partir de 15º (Neumann, 2012)
En la figura 6 observamos un cuadro del libro "Ejercicio Terapéutico. Recuperación funcional" (Hall & Brody, 2006) que nos sirve como breve resumen del desequilibrio que sufre/procova el TFL.


Figura 6 (Hall & Brody, 2006)

TFL: Flexión de cadera
En la figura 7 se observa las características anatómicas y biomecánicas de los flexores de cadera. Dostal, Soderberg & Andrews (1996), citado en Gibbons (2007) y Neumann (2010), proponen al recto femoral, TFL e incluso sartorio como flexores de cadera más eficientes que el psoas-ilíaco, por su mayor momento de flexión. 
Podemos observar cómo el psoas ilíaco es el músculo más grande y, después del recto anterior femoral, el que más sección transversal tiene. Su brazo de palanca es pequeño debido a su inserción en el trocanter menor tan cerca del eje de giro. Esto le proporciona una ventaja mecánica para, además de flexor de cadera, ser un enorme estabilizador de la articulación coxofemoral impidiendo el desplazamiento anterior de la cabeza del fémur. Además, en su recorrido hacia la inserción en el fémur el músculo cambia en su dirección unos 35º-45º tras abrazar la rama púbica lo que le proporciona un ángulo de tracción más efectivo para la flexión, sobre todo en la posición desde que la cadera se encuentra en extensión hasta los primeros ángulos de flexión. Por sus importantes y únicas características funcionales, lo denominaremos metafóricamente como el flexor de cadera "imperial" o el emperador de los flexores de cadera en cuanto a calidad de movimiento que aporta. Ver la entrada relativa a la estabilidad de cadera.


Figura 7: Brazo de palanca en posición anatómica, área transversal, volumen y longitud del vientre muscular de los flexores de cadera. "cm de palanca"  obtenidos de Neumann (2010) con fuente original en Dostal, Soderberg & Andrews (1986)

Los otros flexores de cadera se insertan más lejos del eje de giro por lo que no tendrán esa capacidad estabilizadora. Recto anterior femoral, TFL y sartorio ni siquiera se insertan en el fémur. 
El TFL aunque no tiene una inserción directa en el fémur sí se relaciona por su inserción en la cintilla iliotibial, aunque en posición alejada del eje de giro articular. 
El recto anterior representa aproximadamente 1/3 de la capacidad muscular flexora de la cadera por su gran brazo de palanca y su gran sección transversal. El recto anterior no se inserta en el fémur aunque en su inserción proximal en la espina ilíaca anteroinferior presenta expansiones hacia el borde superior del acetábulo y cápsula articular coxo-femoral. Será un músculo con gran capacidad para para producir anteversión, sobre todo con las rodillas en flexión ya que exige una elongación adicional al músculo que es extensor de rodilla.
El sartorio se inserta junto con el TFL en la espina ilíaca antero-superior (EIAS). Poseen gran brazo de palanca para causar flexión de cadera/anteversión pélvica pero presentan escasas secciones transversales. Por su inserción proximal en la EIAS son músculos que durante la flexión de cadera / anteversión pélvica van incrementando su brazo de palanca sobre la articulación coxofemoral. 
¿Podremos decir que este mayor brazo de palanca con la cadera en flexión convierte al TFL en un todavía más importante flexor de cadera o anteversor de pelvis? ¿A pesar de su poca sección transversal? El momento de fuerza sobre una articulación depende de la magnitud de la fuerza, y de la distancia de la aplicación de la fuerza hasta el eje de giro.


Figura 8: Brazo del momento flexor del TFL sobre la articulación coxofemoral en diferentes ángulos de flexión de cadera

Los aductores anteriores (aductor corto, aductor largo y pectíneo) presentan brazo de palanca para la flexión acercando la diáfisis del fémur y su zona distal al pubis. Son flexores desde 0º hasta 40º de flexión de cadera (Neumann, 2012). Principalmente el aductor largo tiene una gran significancia por la gran palanca y sección transversal que posee (Fig 7 y 9).

Figura 9: Brazo del momento flexor del aductor largo sobre la articulación coxofemoral en diferentes ángulos de flexión de cadera

El psoas-ilíaco (flexor estabilizador de la cadera), presenta una sección transversal de 28.9 cm2 (28,5%) por 72.4 cm2 del resto de los flexores, y un brazo de palanca de 1.8 cm (9,2%) por  17.7 cm del resto. Por su inserción distal, cerca del eje de giro articular haciendo polea sobre la rama púbica y cabeza del fémur, el brazo de palanca sobre la cadera no varía en exceso con los grados de flexión de la articulación.
El recto anterior es un potente flexor por estructura y posición.
El aductor largo posee gran brazo de momento flexor pero que va disminuyendo junto al resto de aductores a media que la cadera se flexiona.
TFL y sartorio a pesar de su poca sección transversal incrementarán su protagonismo con la flexión ya que aumentan los brazos del momento flexor a medida que van disminuyendo los de los aductores.
El recto anterior es el principal flexor global-superficial de la articulación (buen brazo de palanca y la mayor sección transversal) y el psoas-ilíaco el principal flexor local-profundo (gran sección transversal y moderado brazo de palanca que le proporcionan la función estabilizadora durante todo el ROM de flexión). Entre ambos ocupan casi el 65% de sección transversal del total de los músculos flexores, porcentaje que se mantiene por encima del 60% si también tenemos en cuenta los momentos de fuerza sobre la articulación, medidos en posición anatómica. Y a partir de 40º, cuando los aductores pierden su capacidad flexora este porcentaje se eleva hasta el 90% de la sección transversal y alrededor del 80% teniendo en cuenta los momentos del fuerza y suponiendo que aumentamos al doble los del sartorio y TFL.
Es interesante pues mantener en buena condición el recto anterior femoral, y sobre todo el psoas-ilíaco, para una buena capacidad flexora de cadera. Si esto no sucede, los otros flexores pueden sobrecargarse.
Sahrmann (2006) focaliza en la debilidad del psoas-ilíaco uno de los problemas de sobreuso del TFL. 
Una prueba utilizado para valorar la rigidez a la extensibilidad de los flexores de cadera es el test de Thomas modificado (Fig. 10). Nos dará una información importante. Es imprescindible tener en cuenta la posición de la pelvis y de la columna lumbar durante la ejecución. Comenzar con ambas caderas en flexión y rodillas agarradas, con la columna lumbar tocando la camilla y pelvis en posición neutra (para lo que es una flexión máxima de cadera). Desde ese punto soltamos una rodilla y dejamos extender libremente esa cadera.


Figura 10: Test de Thomas modificado. a) Posición correcta; b) Abducción de cadera, TFL rígido/corto; c) Rot. interna de cadera (TFl rígido/corto); d) Rotación externa de rodilla, TFL rígido/corto; e) Rotación externa de cadera, sartorio rígido/corto

Figura 11: Test de Thomas modificado. a) RAF rígido/corto b) Psoas-ilíaco rígido/corto


En la estática del plano sagital, una cadera en extensión hará sospechar de debilidad/alargamiento del psoas-ilíaco y si la pelvis no está en retroversión es posible que los flexores largos superficiales (RAF, TFL y/o Sartorio) sean sobreactivos. En la figura 12 observamos a un jugador de fútbol cadete con adelantamiento de caderas (extensión), hiperextensión de rodillas y pelvis sin aparente gran retroversión. En la vista lateral del Thomas test muestra un buen ROM en cadera y rodilla pero se observa una gran tensión en la banda iliotibial provocada por el TFL al pedirle elongarse (flechas rojas). En la vista frontal la abducción de cadera muestra cómo el TFL quiere "liberarse". Compararlo con la alineada posición del jugador con media azules de la foto central (Fig 12).

Figura 12: Jugador con cadera posturalmente anterior con hiperextensión de rodillas y TFL corto/rígido

El TFL es un músculo especialmente propenso a desequilibrar artrocinemáticamente la articulación coxofemoral (provocar desplazamiento anterior de la cabeza del fémur durante la flexión) cuando el psoas-ilíaco no hace correctamente su función (Ver la entrada sobre la estabilidad de la cadera). El TFL será por tanto un músculo con facilidad para crear disfunción en el complejo lumbo-pélvico.
¿Y cómo equilibramos esto?
"Liberar" y/o estirar el TFL probablemente no solucionará la debilidad del psoas-ilíaco, mientras que fortaleciendo el psoas-ilíaco probablemente sí podremos ayudar a eliminar sobreactividad y tensión en el TFL.
Para activar correctamente el psoas-ilíaco debemos garantizar primero una buena movilidad de flexión y un buen control articular sobre la misma, asegurando una buena artrocinemática (evitar el desplazamiento anterior de la cabeza del fémur). El kneeling rock back o flexión de caderas en cuadrupedia es un excelente ejercicio de movilización en flexión de cadera asegurando la correcta artrocinemática (desplazamiento posterior de la cabeza del fémur durante la flexión). La separación de rodillas debe ser la misma que la de caderas con las tibias paralelas entre sí. El ejecutante debe desplazar la pelvis hacia atrás lo que obligará a flexionar las caderas. Debe mantener la estabilidad vertebral (lordosis lumbar y cifosis dorsal) y sentir como si "pellizcara profundamente" el pliegue anterior que se produce en la cadera (Fig. 13). Si la cadera no presenta una buena movilidad, el movimiento se compensará con flexión lumbar ya que la pelvis "escapará" de la flexión de la cadera basculando posteriormente. El entrenador podrá aplicar compresión con su mano sobre el pliegue anterior de la cadera.


Figura 13: Flexión de cadera en cuadrupedia con estabilidad lumbo-pélvica (kneeling rock back).
Imágenes: Core Performance Golf, Verstegen & Williams, 2008; Lee & Lee (2004)

Con el fin de favorecer el deslizamiento posterior de la cabeza podemos asistir al ejercicio con tracción posterior de una cincha elástica (Fig. 14a). Para simular la compresión que ejercería la contracción del psoas-ilíaco sobre la parte anterior de la articulación coxofemoral podemos colocar una pequeña toalla enrollada en el piegue anterior de la cadera para que al atraparla durante la flexión, comprima la articulación en sentido posterior (Fig. 14b). Podremos utilizar una tracción lateral para provocar una leve decoaptación articular y favorecer la movilidad en caderas rígidas (Fig. 14c).


Figura 14: Alternativas facilitadoras de la artrocinemática de cadera en la flexión de caderas en cuadrupedia

"El psoasilíaco es el único músculo capaz de flexionar la cadera hasta el límite de la amplitud de flexión de la articulación" (Sahrmann, 2006). Para activarlo lo más selectivamente posible e intentar reducir la actividad de recto femoral, TFL y sartorio, flexionaremos activamente la cadera por encima de 90º con la siguiente progresión.
En tendido supino, con la cadera flexionada 80-90º y el pie apoyado sobre el marco de una puerta, flexionaremos activamente la cadera hasta el máximo siempre que se mantengan la pelvis y columna lumbar en posición neutra y controlando la  cadera (Fig 15; vídeos 1 y 2). Imprescindible mantener la neutralidad lumbo-pélvica.

Figura 15: Activación del psoas-ilíaco con control de la cadera 


Vídeo 1

Vídeo 2

El ejecutante debe percibir bien la correcta flexión de la articulación y, con este fin, podrá asistir al movimiento controlando la posición de la cadera, intentando evitar la acción de los músculos largos superficiales e intentando asegurar la correcta movilidad de la cabeza del femur (Fig. 16)

Figura 16: Flexión de cadera asistida con control de la cabeza del fémur. En la primera figura se asiste a la flexión con tracción de una toalla y compresión y control en el pliegue anterior. En la segunda figura se asiste a la flexión con agarre de rodilla con una banda que traccione en sentido postero-inferior para facilitar la correcta movilidad de la cabeza femoral.

Una vez que estos ejercicios se realizan con una buena movilidad y con activación del psoas-ilíaco y sin sobreactividad del TFL, la progresión continúa con la flexión de cadera en sedestación intentando mantener la estabiliad lumbo-pélvica a la vez que flexionamos la cadera por encima de 90º hasta su máximo (Fig. 17 y vídeo 3). La movilidad de la cadera debe ser adecuada y cuando el rom sea el correcto podremos aplicar resistencia manual (Fig. 17c).

Figura 17: Activación del psoas-ilíaco en flexión de cadera en sedestación con columna lumbar estable

Vídeo 3

La aplicación de resistencias será un paso a dar cuando la calidad del movimiento tanto en ROM como en activación sea óptima. En la posición en sedestación simplemente colocando un disco sobre la rodilla aguantado con la mano será suficiente. En tendido supino el uso de mini-bands será de gran utilidad (Figura 18 y Vídeo 4). Fijaros en el vídeo 4, la colocación de las manos para controlar la estabilidad lumbar

Figura 18: Activación del psoas-ilíaco en flexión de cadera en tendido supino

Vídeo 4

Podemos simular el patrón de activación de la marcha/carrera activando además del psoas-líaco, los extensores de cadera contralaterales. El hip lift con activación de psoas (Vídeo 5) o la plancha dorsal de glúteo con flexión de cadera con miniband (Fig. 19) son unos ejemplos


Vídeo 5


Figura 19: Flexión de cadera con extensores contralaterales activados (requiere una gran estabilidad lumbo-pélvica)

Se puede valorar la fuerza de flexión de cadera a partir de 90º tanto en tendido supino como en sedestación con un dinamómetro de sostenimiento manual (Thorborg, 2010; Fig. 20) pero, con cierta experiencia, se puede utilizar una valoración de percepción subjetiva valorando "debilidad", "fuerza intermedia" o "fuerte" (Hölmich, 2004). La estabilidad lumbo-pélvica durante la prueba debe tenerse en cuenta.

Los valores máximos conseguidos entre 9 sujetos activos sin historial de lesión en ingle o cadera fueron de 270.0 N ± 49 para la posición sentada y 212.6 N ± 38.4 para el tendido supino (Thorborg et al. 2010).



Figura 20: Test de valoración de fuerza en psoas-ilíaco en supino y en sedestación

Y como el ser humano se desplaza en bipedestación, el último paso de la progresión tendrá esta característica. Los condicionantes de estabilidad lumbo-pélvica deben ser los mismos que en las anteriores posiciones pero ahora la necesidad de estabilidad del apoyo monopodal contralateral entra en juego con gran implicación del glúteo medio (Fig 21).

Figura 21: Activación del psoas-ilíaco en flexión de cadera en bipedestación con estabilidad lumbo-pélvica

Vídeo 6

La aplicación de minibands, como en los casos anteriores, estará sujeta a la calidad técnica del movimiento y la resistencia de las mismas deberá ser la justa para dicho requisito y por supuesto el objetivo principal en nuestro caso: que active principalmente el ilíaco y no el TFL (Fig. 22). 


Figura 22: Activación del psoas-ilíaco en flexión de cadera en bipedestación contra resistencia

TFL: Resistencia a la extensión y rotación lateral de cadera (repercusión sobre la hipermovilidad lumbar)

Cuando el TFL es corto/rígido, puede actuar como una de las fuentes principales de restricción tanto de la extensión de la cadera como de su rotación lateral durante la marcha, la carrera o los cambios de dirección.  
Durante la marcha, la cadera debe realizar una extensión de 10 grados. Un TFL rígido, como flexor de cadera que es, puede limitar la extensión, que se compensará con una inclinación pélvica anterior exagerada y/o hiperextensión lumbar. La máxima extensión de cadera coincide con la máxima dorsiflexión de tobillo durante la marcha, aproximadamente entre el 45-55% del ciclo de marcha. Una falta de extensión de cadera puede provocar una limitación en la dorsiflexión de tobillo y viceversa. Una limitación en la dorsiflexión del tobillo es una importante causa de alteraciones posturales y lesiones en el miembro inferior. Ver entrada sobre dorsiflexión de tobillo.


Figura 23: Grados de movilidad de cadera y tobillo durante la marcha (Simoneau, 2012)

Cada paso de la marcha o carrera necesita una excursión máxima de los músculos flexores de la cadera, pero sólo una excursión pequeña de los músculos de la cara posterior del muslo. 
Es importante mantener en condición adecuada a los músculos flexores de la cadera y una acción óptima de los músculos abdominales para estabilizar la anteversión e hiperlordosis, sobre todo en estados dinámicos como andar y correr.
Esta limitación del movimiento de extensión de la cadera a menudo provoca una rotación pélvica compensatoria durante la fase de apoyo bipodal de la marcha. Esta rotación provocará exceso de movilidad lumbo-sacra. La hipermovilidad lumbar es una mala amiga.
El TFL es un importante limitador de la rotación externa de cadera con la articulación en posición anatómica y siempre es un promotor de la rotación interna de cadera. Pero paradógicamente también puede ser limitador de la rotación interna de cadera a través de distorsionar la correcta artrocinemática cuando es dominante sobre el psoas-ilíaco. La sobreactivación del TFL sobre el psoas-ilíaco es una causa de anteriorización de la cabeza del fémur en el acetábulo impidiendo el correcto desplazamiento posterior que debe producirse durante la flexión y la rotación interna, limitando estos movimientos. Rigidez o acortamiento del TFL son malos amigos para el ROM activo de rotación de cadera.
La acción extensora dominante de los músculos de la cara posterior del muslo sobre el músculo glúteo mayor (un rotador lateral), la debilidad de las fibras posteriores del glúteo medio (rotador lateral), junto con el acortamiento/sobreactivación del músculo TFL (un rotador medial), permite la rotación medial del fémur durante la extensión de la cadera
Durante la marcha o la carrera, en el inicio de la fase de apoyo, la cadera contralateral debe avanzar durante la fase de recobro de su pierna a través de una rotación interna de la cadera de apoyo. Los rotadores internos (TFL, fibras anteriores del glúteo medio y glúteo menor, y aductor largo) proyectarán hacia delante la cadera contraria por rotación de la pelvis respecto a un relativamente fijo fémur. Una artrocinemática alterada dificultará este movimiento. Aproximadamente durante la segunda mitad de la fase portante, la cadera comienza a rotar externamente provocando un movimiento general en todo el miembro inferior que terminará con el movimiento de inversión del pie hasta el push-off. Esta acción de rotación externa de cadera se producirá durante la extensión, ambos movimientos, limitados por rigidez/acortamiento de TFL.
Y si cambiamos de dirección en un side-step cutting durante la marcha o carrera, la cadera de apoyo debe realizar una rotación externa, frenando la inercia que la marcha o carrera tiene inicialmente hacia la rotación interna (avance de la cadera contralateral). Los rotadores externos de cadera deben poseer una buena condición para tal fin (Fig. 24). La rigidez/acortamiento de los rotadores internos puede dificultar esta acción, alterando el movimiento y poniendo en riesgo a la rodilla. Si la cadera no rota bien externamente, la rodilla intentará compensarlo, y el exceso de rotación externa de rodilla es un mal amigo, entre otros, del LCA. El TFL es rotador externo de rodilla y limitador de la rotación externa de cadera. Su sobreactivación/rigidez/acortamiento es mal negocio.

Figura 24: Acción de los extensores y rotadores externos de cadera en un cambio de dirección (Neumann, 2012)


El trabajo de glúteo mayor es imprescindible para mejorar la extensión de cadera. La activación del glúteo mayor, inhibirá los flexores de cadera (Fig. 25). En caso de una cadera con tendencia a la rotación interna y rotadores intrínsecos (externos) débiles, la extensión con activación de rotadores externos será una buena solución. En las entradas (2 y 3) sobre el fortalecimento de los glúteos analizamos ejercicios como los de la figura 25.



 
 

Figura 25: Ejercicios de activación de extensores y rotadores externos de cadera


TFL: Abducción de cadera

En la figura 26 se observa las características anatómicas y biomecánicas de los abductores de cadera. Glúteo medio y menor y TFL son los abductores primarios y sartorio y piramidal son abductores secundarios. El glúteo medio por sección transversal, volumen y brazo de palanca es el agonista principal. El TFL es sinergista del glúteo medio en el plano frontal (abducción) y antagonista de las fibras posteriores del glúteo medio en el plano horizontal (rotación interna vs. externa). Ambos forman parten del subsitema de estabilización lateral del complejo lumbo-pélvico (Fig. 27). Una debilidad glútea obligará a una sobreactivación del TFL para el control de la aducción de cadera. El TFL se verá superado por el trabajo. ¿Sobreactivación, rigidez, acortamiento?
La debilidad glútea provocará una falta de control de aducción y sobre la rotación interna de cadera, acrecentado esto último por la dominancia del TFL. Todos los abductores de cadera también tienen una función sobre el plano horizontal, por lo que el correcto equilibrio entre ellos (rotadores internos vs. rotadores externos) es necesario para una correcta abducción de cadera.

Figura 26: Brazo de palanca, área transversal, volumen y longitud del vientre muscular de los abductores de cadera. "cm de palanca"  obtenidos de Neumann (2010) con fuente original en Dostal, Soderberg & Andrews (1986)


Los abductores tienen una función crucial en la estabilidad de la cadera en el apoyo monopodal. Además de proporcionar estabilidad osteocinemática a pelvis y fémur, los abductores de cadera y más en concreto el glúteo menor y medio, en el apoyo monopodal proporcionan la mayoría de fuerzas compresivas sobre la articulación coxofemoral, y las fuerzas compresivas proporcionan estabilidad a una articulación. Una cadera en aducción postural en apoyo monopodal puede favorecer la rigidez de la cápsula articular inferior y el desplazamiento superior de la cabeza del fémur en el acetábulo. Esta posición es un importante factor en la limitación de la movilidad de la cadera en todos sus planos.

Figura 27: Subsistema de estabilización lateral

Teniendo en claro de entradas anteriores que la falta de control sobre la aducción de cadera contribuye a una posición comprometida de la rodilla en valgo, vamos a centrarnos en las "señales" de pelvis y tronco. La pelvis puede inclinarse "cayendo" la cadera contralateral (pelvic drop) o inclinar marcadamente el tronco hacia la pierna de apoyo son otros síntomas de debilidad del glúteo medio (principal abductor). De esta manera el brazo de palanca que tienen que resistir los abductores respecto a la proyección del centro de masas del cuerpo disminuye y así se les facilita el trabajo (Fig. 28). Así unos músculos que se muestran incompetentes para estabilizar la cadera en "condiciones posturales normales" se vuelven más competentes a cambio de adaptaciones que harán que el remedio "encontrado" sea peor que la enfermedad.

Figura 28: Dos adaptaciones para compensar debilidad de glúteo medio a través de reducir el brazo de palanca contra el que tiene que luchar. b) inclinación del tronco hacia el lado de la pierna de apoyo o "caída de la cadera" contralateral (pelvic drop). Hall & Brody, 2006,

Si algo nos debe quedar claro es que el glúteo medio es un músculo protector de la sobreactivación del TFL por lo que debemos mantenerlo en buena condición, o recuperarla si la ha perdido. Activar las fibras posteriores del glúteo medio tendrán una gran importancia al ser antagonistas del TFL en las rotaciones sobre el plano horizontal.
La principal acción del glúteo medio es estabilizar la cadera en el apoyo monopodal más que producir abducción por lo que los ejercicios en apoyo monopodal serán primordiales.
En una de las entradas sobre el fortalecimiento de los glúteos, hemos visto los ejercicios para focalizar la acción sobre el glúteo medio. El apoyo monopodal, la activación electromiográfica y el predominio sobre la activación del TFL son los aspectos tratados. La lectura de esa entrada nos ayudará a proponer ejercicios para activar el glúteo medio desde una manera analítica a más funcional (apoyo monopodal).
En esta entrada vamos a intentar completar algunos aspectos sobre ejercicios analíticos para una primera fase de progresión. 
Recordemos que los ejercicios en apoyo monopodal son los más funcionales y los que mejor se adaptan al trabajo que los abductores de cadera deben realizar para estabilizar caderas y complejo lumbo-pélvico en general. Las progresiones deben ir siempre encaminadas hacia estos ejercicios.

La abducción de cadera en decúbito lateral es un ejercicio que activa todos los abductores, TFL incluido. El músculo que más se activa normalmente es el glúteo medio. Es un ejercicio de aislamiento analítico de los abductores para su fortalecimeinto específico pero la funcionalidad para estabilizar la cadera en el plano frontal es poca. 
Neumann (2012) muestra cómo el mayor momento de fuerza abductor (Nm) se produce en posición neutra (0º), justo donde más se necesita en el apoyo monopodal, y cómo este momento de fuerza va disminuyendo con la abducción de la articulación, hasta que en 40º se reduce a un 40% aproximadamente. Debemos tenerlo en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio ya que muchas veces se recomienda mantener la pierna en abducción máxima. Este trabajo en abducción máxima incidirá más en conseguir acortamiento muscular en musculatura elongada (trabajo en carrera interna) y, probablemente en la inhibición recíproca de los aductores. Para incidir en ganancias de fuerza, mantener la activación en grados bajos de abducción puede estar recomendado.
Diane Lee (Lee & Lee, 2004) recomienda realizar el ejercicio en extensión de cadera y rotación externa para valorar las fibras posteriores del glúteo medio. La rotación lateral de cadera durante el ejercicio es discutible. La extensión de cadera deberá inhibir recíprocamente a los flexores y así favorecer las fibras posteriores del glúteo medio y desfavorecer al TFL (Fig 29). Utilizando un elástico para intensificar esta extensión puede ser una buena alternativa.

Figura 29: Abducción de cadera en tendido lateral con extensión y evitando la rotación de la pelvis

La rotación externa moderada debería de favorecer la activación de las fibras posteriores del glúteo medio pero McBeth et al. (2012) mostraron con esta posición, menos activación de glúteo medio y activación más alta del TFL (valorando el ejercicio con una carga en el tobillo del 5% del peso corporal). Realmente la rotación lateral en esta posición no lucha contra ningún torque externo, simplemente acortará más las fibras de los rotadores laterales aplicando una activación (torque interno). Controlaron la estabilidad lumbo-pélvica a través de un Stabilizer Pressure Bio-feedback entre las costillas y la pelvis (zona lumbar; Fig 30b). No estoy seguro si este sistema controla correctamente la rotación pélvica. Los autores también lo exponen así en su discusión. Si se produce rotación pélvica hacia atrás, la abducción de cadera se convierte en abducción-flexión, y ahí el TFL es top. Los autores también sostienen que con una rotación externa de cadera (punta del pie hacia el techo), los flexores de cadera entran más en el plano del movimiento.
Lee et al. (2013) y Lee et al. (2014) con una escrupuloso control de la técnica del movimiento, encuentran mejores ratios de activación isométrica para el Gmed respecto a TFL con la cadera en rotación interna  (punta del pie hacia abajo) en una activación isométrica al 50% del ROM de abducción tanto en posición de rotación neutra como con un 50% del ROM de rotación interna o externa. En rotación interna la activación del Gmed era mayor y del TFL menor. Los torques de rotación en esa posición son mínimos por lo que la rotación lo que hace es colocar más a los extensores en la línea de acción y menos a los flexores.
Sidorkewicz, Cambridge & McGill (2014) no encontraron diferencias significativas en la relación Gmed/TFL entre mantener la cadera en rotación neutra, interna o externa durante la abducción.

Trabajaremos el ejercicio:
  1. con estabilidad lumbo-pélvica lateral, garantizada con una teja entre costillas y pelvis, (Fig 30a) o mejor un Stabilizer Pressure Bio-feedback unit (Fig 30b), para evitar compensaciones lumbares en el plano frontal y disociar correctamente el movimiento de cadera; 
  2. evitando la rotación de la pelvis sobre el plano horizontal (Fig 29 y 30c) y
  3. manteniendo la rotación neutra (las evidencias en realizarlo con rotación externa, interna o neutra, no están todavía claras pero parece que la rotación externa no ayuda a una mayor activación del Gmed)
y la focalización sobre el glúteo medio deberá estar garantizada


Figura 30: a) Abducción de cadera en tendido lateral con una teja para provocar estabilidad lumbar. b) Igual pero utilizando un stabilizer pressure bio-feedback. c) Pelvis neutra sin rotación vs. pelvis rotada hacia atrás

Si a la hora de utilizar el ejercicio como test la columna lumbar no se estabiliza en el plano frontal y la pelvis rota hacia atrás sospecharemos de debilidad en el glúteo medio.


El clamshell (Fig. 31)

Ejercicio que combina la abducción y la rotación externa de cadera. Es uno de los ejercicios propuestos por Selkowitz, Beneck & Powers (2013) para incidir sobre los abductores+rotadores externos de cadera minimizando la acción del TFL. Es un ejercicio que activa de manera moderada a los glúteos (25-50% según diferentes estudios).

Figura 31: Clamshell con estabilización lumbo-pélvica

La primera consideración, al igual que el ejercicio anterior debe ser evitar la rotación de la pelvis hacia atrás. Si esto sucede se sospechará de debilidad de la musculatura responsable o cuanto menos de una mala disociación cadera/columna lumbar.

Willcox & Burden (2013) analizaron este ejercicio (sin carga externa) y mostraron cómo con la pelvis en posición neutra (Fig. 30c1), la activación de Gmax y Gmed aumentaba significativamente respecto a la posición de la pelvis en rotación (Fig. 30c2), mientras que la activación del TFL no se modificaba. En cuanto a los grados de flexión de cadera mostraron muy pequeños aumentos del % MVIC con el aumento de flexión; aproximadamente 5% entre 0º y 60º de flexión.
Sidorkewicz, Cambridge & McGill (2014), realizando el ejercicio sin carga, tampoco encuentran diferencias significativas entre la activación a distintos ángulos de flexión ni del Gmed ni del TFL mostrando clara dominancia del GMed en todos ellos. Para 45º de flexión de cadera muestran 35.55 (SD 34.25) % MVC para el Gmed, y 8.16 (SD 5.17) % MVC para el TFL. Datos similares al estudio de Willcox & Burden (2013). 
Selkowitz, Beneck & Powers (2013) también muestran estos datos con el ejercicio realizado contra elástico.
Por contra, McBeth et al. (2012) mostraron en el clamshell similares activaciones de Gmed, Gmax y TFL con la cadera a 45º de flexión. Realizaron el ejercicio con una carga abrazada por encima de la rodilla, que creaba un momento de fuerza sobre la cadera, igual que el que crea una carga en una abducción lateral en decúbito lateral en el tobillo del 5% del peso corporal. Los valores para el glúteo medio son similares a los mostrados en los estudios anteriores pero la activación en el TFL se mostró mayor. Aunque los niveles mayores de activación fueron para los flexores de cadera superficiales (Fig. 32), valorados con electrodo 4 cm en línea por debajo de la EIAS (el electrodo del TFL estaba diferenciado a 2 cm por debajo y lateral a la EIAS). El sartorio es flexor (brazo de momento de 4 cm), abductor (3,7 cm) y rotador externo (0,3 cm) de cadera por lo que es más que probable que se active de manera importante en el clamshell. El recto femoral también presenta en posición anatómica brazo de momento flexor (4,3 cm), abductor (2,3 cm) y rotador externo (0,2 cm)


Figura 32: Activación de glúteos, TFL y los flexores de cadera en el ejercicio clamshell con carga en la rodilla (McBeth et al., 2012)


¿Puede ser por lo tanto cuestionable la utilización del clamshell para activar el glúteo medio en detrimento del TFL? La mayoría de los estudios indican que no es cuestionable pero hay alguna leve evidencia en contra.

Neumann (2010) basándose en los datos obtenidos del estudio de Delp et al. (1999) con 4 cadáveres y un modelo tridimensional, muestra las variaciones de los brazos del momento de rotación de los músculos de la cadera en función de la flexión de la misma.
Las fibras posteriores del glúteo medio van perdiendo su capacidad de rotación externa con la flexión de cadera de modo que a 45º de flexión pasa a contribuir a la rotación interna (Fig. 33). Las fibras anteriores son rotadoras internas en todos los ángulos de flexión. Lo mismo ocurre con las fibras anteriores del glúteo mayor a 35º de flexión, perdiendo su brazo de momento de RotExt, pero las fibras medias y posteriores se mantienen como rotadoras externas durante todo el movimiento, aunque perdiendo brazo de palanca respecto al eje de giro. Al piramidal le ocurre lo mismo y pasa de ser rotador externo a rotador interno con la cadera en flexión.


Figura 33: Momentos de rotación del glúteo medio a diferentes ángulos de flexión. Datos de Delp et al. (1999) en Neumann (2010)


Con la cadera flexionada más allá de 45º, tan sólo las fibras medias y posteriores del glúteo mayor y los rotadores intrínsecos de cadera (obturadores, géminos y cuadrado crural) contribuyen a la rotación externa de cadera, ya que Gmed, piramidal y fibras anteriores del Gmax han cambiado de barco.
Esto nos puede hacer reflexionar que la activación EMG mostrada en el clamshell del GMed por encima de 45º de flexión estará motivada por la acción abductora, y si queremos contribuir a fortalecer la capacidad de rotación externa del Gmed para contrarrestar la capacidad de rotación interna del TFL, la flexión de cadera en los ejercicios de abducción+rotación externa no debe exceder los 45º, y a ser posible, manejarse entre los 20-30º de flexión.
Boren et al. (2011) proponen tres variantes del ejercicio* atendiendo a la flexión, extensión y rotaciones de cadera (Fig 34):
*Siendo muy mejorable la estabilidad lumbo-pélvica que se aprecia en las fotos
  1. Clamshell tradicional con cadera a 45º de flexión (activación Gmed según Boren et al. (2011): 47,23%)
  2. Clamshell invertido, en 45º de flexión de cadera con rotación interna en vez de externa (activación de Gmed: 62,45%). Recordemos que las fibras anteriores del Gmed son rotadoras internas y que las fibras posteriores a partir de aprox. 45º de flexión cambian su función de Rotext a RotInt.
  3. Clamshell invertido, en 45º de flexión con abducción isométrica neutra (0º) de cadera. (activación del Gmed: 67,63%). La activación en la abducción se supone que incrementa la contribución muscular.
  4. Clamshell invertido en extensión completa de cadera, en abducción y rotando internamente (activación del Gmed: 76,88%). Si nos fijamos en el ejercicio, es una abducción isométrica de cadera en extensión completa y con rotación interna. Si atendemos a los datos mostrados por Lee et al. (2013) y Lee et al. (2014) que hemos visto antes en la explicación del ejercicio de abducción de cadera en decúbito lateral pues es lógico esta gran activación del Gmed ya que con la RotInt se sitúa más en el plano de la abducción que unido a la extensión...



Figura 34: Clamshell y variaciones hacia la rotación interna de cadera. Boren et al. (2011)

Ahora podríamos discutir si funcionalmente es recomendable activar el glúteo medio en rotación interna si lo que buscamos es conseguir un buen patrón de apoyo monopodal en donde su activación debe ser en rotación externa. Cada ejercicio con su objetivo claro: para un trabajo analítico estructural y dotar de condición a las fibras musculares, puede ser válido pero para introducir el músculo en un patrón motor correcto de activación, seguro que optaremos por ejercicios como el single leg squat, el peso muerto a una pierna, el puente de glúteos a una pierna...

El uso de gomas elásticas en bipedestación
DiStefano et al. (2009) mostraron una activación para los pasos laterales contra elástico del 61% MVIC (electrodos cutáneos) con la banda situada en los tobillos, con caderas y rodillas a 90º de flexión, y una resistencia de la banda de 2 kg cada 30 cm de extensión. 
Selkowitz, Beneck & Powers (2013), con electrodo de aguja, la banda en las rodillas, y en posición de 90º de rodillas y caderas, mostraron una activación menor para el glúteo medio (30%) pero esta activación era más del doble que para el TFL. La resistencia del tubo elástico era azul theraband (extra heavy). Suponemos que con la banda situada más distalmente, el brazo de palanca sobre la cadera es mayor y por lo tanto mayor será la activación muscular.
Cambridge et al. (2012) analizaron diferentes emplazamientos de las gomas (rodilla, tobillo y pie) en los pasos laterales (sumo walk), y en pasos adelante (monster walk) en posición de semisquat (aprox. 45º de rodillas y caderas; Fig 35).



Figura 35: Monster walk y Sumo walk en posición semisquat con las resistencias ubicadas en rodilla, tobillo y pies. Cambridge et al. (2012)

La colocación más distal (tobillo o pie) respecto a la más proximal incrementa la activación media muscular, tanto de TFL como de glúteo medio y glúteo mayor. Evidentemente se incrementan los brazos de palanca y por lo tanto los momentos de fuerza sufridos por la cadera, por lo que la musculatura deberá activarse más. Hay que tener en cuenta esta consideración ya que en caderas débiles y poco estables, la colocación distal de las gomas puede ser un compromiso para una buena artrocinemática articular por la incompetencia muscular para soportar estas cargas.
La colocación de la goma en el pie respecto al tobillo no muestra diferencias en la activación media del TFL pero sí un aumento para los glúteos (concretamente de manera significativa en la caminata lateral)
La colocación de la goma en los pies genera un momento de rotación interna en la cadera que los rotadores externos (glúteo mayor y fibras posteriores del glúteo medio) deben resistir. Hay que asegurarse que el momento de rotación se produce en la cadera porque en personas con rotación externa de rodilla, es posible que la rodilla sea protagonista y provoque activación en los rotadores externos de rodilla, lo cual no interesa. Evitando la flexión de rodillas (manteniéndolas en extensión), las bloqueamos contra la rotación, y probablemente consigamos trasladar todo el momento de rotación a la cadera, ya sea con miniband en los pies o con banda tradicional en X (Fig. 36).

Figura 36: Monster walk o sumo walk con rodillas extendidas y resistencia ubicada en los pies con goma tradicional cruzada en X

TFL: Acción sobre la rodilla ¿Y sobre el tobillo y el pie?

De entradas anteriores, y más particularmente en la entrada sobre la rotación de rodilla, ha quedado claro el perjuicio que una sobreactivación del TFL creará: rotación interna de cadera y rotación externa de rodilla. Y algo fundamental; todavía más que promover la rotación externa de rodilla, limitará de manera importante la rotación interna. 
Vamos a teorizar un poco.
La rotación interna de la rodilla es clave (asociada a la pronación del pie) en la amortiguación de la marcha y la carrera, y además es también clave durante la flexión de la rodilla por las diferentes morfologías de los cóndilos del fémur (mayor recorrido del cóndilo interno en los últimos grados de extensión lo que provoca que aproximadamente de 150º-180º se produzcan unos 10º de rotación externa; Fig: 37). Esta es una acción clave en el "bloqueo" que se produce en la rodilla con la extensión máxima, e incrementa la congruencia articular y por lo tanto reparte/disminuye la carga compresiva.


Figura 37: Rotación externa de rodilla en los últimos grados de extensión provocada por la distinta forma de los cóndilos femorales. El mayor recorrido en oblicuidad final del condilo femoral interno provoca un mayor desplazamiento de la superficie articular medial de la tibia obligándola a rotar.

Durante la flexión, las superficies articulares de la tibia giran y se deslizan posteriormente respecto a los cóndilos femorales o éstos se desplazan anteriormente sobre la tibia (Fig 38).



Figura 38: Movimiento de deslizamiento anterior del fémur respecto a la tibia o posterior de la tibia respecto al fémur durante la flexión de rodilla. Sin el movimiento de deslizamiento, las superficies articulares perderían contacto.

Brookbush (2014) apunta cómo la limitación a la rotación interna de rodilla (asociada a los primeros ángulos de flexión) puede causar una alteración artrocinemática por incrementar el deslizamiento posterior del cóndilo tibial lateral, ya que con la falta de esta rotación interna inicial estará posteriorizado. De esta manera se puede generar un incremento de las fuerzas compresivas en el compartimento lateral de la rodilla. Y si la rodilla presenta valgo pues las cargas compresivas en el compartimento lateral ya están incrementadas posturalmente.
La banda iliotibial (ITB) es un excelente intercomunicador de los rotadores externos de la rodilla. Sus inserciones sobre el retináculo lateral de la rótula, tibia, LLE, peroné y ligamento tibiofemoral anterior se relacionan con inserciones de vasto lateral (VL) y bíceps femoral (BF). Estos últimos también presentan una estrecha relación con la ITB a través de sus inserciones sobre el tabique intermuscular externo. Todos estos músculos, además de rotadores externos de la rodilla, al estar situados lateralmente a la articulación serán promotores de una posición medial de la misma (valgo).
Es relativamente común encontrar TFL, VL y BF sobreactivos/rígidos/cortos. Esto creará un importante desequilibrio en la rodilla tanto tibiofemoral, femoropatelar y tibioperoneo proximal.
Vamos a seguir teorizando: La hiperactividad de los rotadores externos de rodilla (complejo TFL/VL/BF), que limitarán la muy necesaria rotación interna de la misma, pueden provocar disfunción artrocinemática de la articulación tibioperonea proximal provocando una posición excesiva de traslación posterior de la cabeza del peroné, principalmente por acción del BF. (el poplíteo, que cruza la articulación posteriormente debe ayudar a estabilizar este deslizamiento posterior). ¿Esto puede significar una posición anteriorizada del peroné en la articulación tibioperonea distal y por lo tanto, una limitación a la dorsiflexión del tobillo? 
En la artrocinemática de la flexión dorsal del tobillo, el maléolo del peroné se desliza ligeramente en sentido posterior acompañando al astrágalo . Si el astrágalo no se desliza posteriormente, el movimiento se limitará (Fig. 39). 
Figura 39: Artrocinemática de la articulación tibio-astragalina durante la flexo-extensión de la misma. Neumann (2012)

¿Un sobreuso del complejo TFL/VL/BF puede provocar por tanto disfunción en el tobillo y, secundariamente la provocará en el pie?
La artrocinemática de las articulaciones tibioperoneas (proximal y distal) provoca que el peroné se movilice como un balancín. Cuando se produce un deslizamiento anterior distal del peroné, se produce un deslizamiento posterior proximal y viceversa. Son deslizamientos artrocinemáticos muy leves ya que la estabilidad de las dos articulaciones tibioperoneas es esencial. La unión estable de las articulaciones tibioperoneas es necesaria para una óptima estabilidad distal de la articulación tibioastragalina y para asegurar proximalmente que las fuerzas del bíceps femoral o del LLE se transfieran efectivamente sobre la tibia.
La sobreactivación del complejo TFL/VL/BF en la rodilla tiene un importante poder desestabilizador en la articulación (rotación externa, desplazamiento lateral de la rótula, valgo, disfunción artrocinemática tibioperonea, inhibición del vasto medial...). 
El vasto medial tradicionalmente se ha postulado como un músculo con un gran poder estabilizador sobre la articulación tibiofemoral y femoropatelar. Se han buscado continuamente ejercicios que favorezcan la activación del vasto medial en contra del complejo TFL/ITB//VL/BF (ejercicios en últimos grados de extensión, extensión de rodilla con diferente rotación de caderas, activación simultánea de aductores...). No parece que haya habido éxito científico en encontrar ejercicios que discriminen activación entre vasto medial y lateral. 
Si optamos por la inhibición recíproca, el vasto medial (extensor, rotador interno, limitador del valgo, limitador del desplazamiento lateral de la rótula) es antagonista del bíceps femoral (flexor, rotador externo, promotor del valgo, promotor junto con el complejo TFL/ITB//VL/BF del desplazamiento lateral de la rótula). ¿Se puede sugerir que la inhibición/relajación/inhibición previa del bíceps femoral favorecerá la activación del vasto interno durante el posterior ejercicio de fortalecimiento de este músculo?. Y esto puede hacerse extensible a los demás antagonistas y en especial al complejo TFL/ITB/VL.
La debilidad/inhibición del glúteo mayor provocará un sobreuso del bíceps femoral en la extensión de cadera, por lo que indirectamente un glúteo mayor competente puede ser un buen aliado del vasto interno. Y un glúteo mayor y medio competentes son también excelentes aliados de un saludable (no sobreactivo) TFL.
Volveremos más adelante con la influencia del TFL sobre la rodilla.

El TFL y los subsistemas musculares 
Ya hemos visto a la hora de hablar del TFL y la abducción de la cadera, la participación del músculo en el subsistema muscular lateral (Fig. 27) y el equilibrio que debe guardar el TFL respecto al glúteo medio
Durante la marcha, el bíceps femoral se muestra activo justo antes del apoyo del talón en el suelo activándose para controlar el balanceo hacia delante de la pierna. Vleeming & Stoeckard (2007) indican cómo en el impacto del talón en el suelo, el peroné puede realizar un movimiento descendente que provocará un incremento de la carga del ya activado bíceps femoral. 
El bíceps femoral está fascialmente relacionado de manera muy fuerte con los peroneos a través de sus inserciones en la cabeza del peroné. 
El tibial anterior se relaciona fascialmente con el peroneo lateral largo a través de las inserciones sobre el primer cuneiforme y primer metatarso. La activación del tibial anterior soportando la dorsiflexión (controlándola excéntricamente después del contacto del talón en el suelo), y la activación del bíceps femoral activarán o "cargarán" este subsistema longitudinal profundo (Fig. 40) que, además de "almacenar" energía para su posterior liberación, proporciona estabilidad a la articulación sacroilíaca por la carga transferida por el bíceps femoral al ligamento sacrotuberal.

Figura 40: Subsistema muscular longitudinal profundo (Vleeming & Stoeckard, 2007)

Y si hablamos de tibial anterior, su relación fascial con la inserción distal del TFL en la tibia es incuestionable.
Este sistema es eficiente para la marcha pero es discutible que lo sea para la carrera (lo veremos más adelante)
Una vez que se produce la fase de apoyo durante la marcha, el bíceps femoral pierde protagonismo y es reemplazado por la activación del glúteo mayor. El subsistema muscular oblicuo posterior entra en acción con el dorsal ancho contralateral actuando junto al glúteo mayor a través de la capa más superficial de la fascia toracolumbar (Fig. 41). La marcha y la carrera provocan una rotación contraria natural de hombros y caderas que hace que este sistema funcione óptimamente para equilibrar los momentos de fuerza provocados y aportar estabilidad al complejo lumbo-pélvico. El glúteo mayor se inserta en el aspecto posterior de la banda iliotibial. Durante la extensión de cadera que se produce en la fase de apoyo de la marcha, este sistema  proporciona estabilidad lateral a la rodilla a través de la tensión sobre la banda iliotibial. Esta acción del glúteo mayor también es un importante elemento estabilizador de la articulación sacroilíaca.
¿Puede ser posible que un apoyo de talón en la carrera sobreactive el subsistema longitudinal profundo (Fig. 40) y domine sobre el subsistema cruzado posterior (Fig. 41)?

Figura 41: Subsistema muscular oblicuo posterior


Si el glúteo mayor no proporciona la tensión a la banda iliotibial durante la fase portante para estabilizar la rodilla, el TFL y el vasto lateral estarán "obligados" a compensarlo, sobreactivándose y creando un potencial desequilibrio muscular. Gluteo medio y vasto interno no estarán contentos en este escenario.

TFL y la carrera
Hemos visto cómo el subsistema longitudinal profundo puede ser una posibilidad para transferir la carga del contacto del talón durante la marcha, desde el pie hasta la cintura lumbo-pélvica. Vamos a discutir si será eficiente también en la carrera. 
Se cuestiona enormemente la técnica de recepción de talón en el apoyo durante la carrera. La carrera incrementa las cargas sufridas por el cuerpo respecto a la marcha y la absorción de estas cargas por parte de las articulaciones será fundamental. El apoyo de talón dejará de ser eficiente porque evitará que las articulaciones absorban correctamente las fuerzas reactivas del impacto. Durante la marcha el apoyo de talón se produce con el otro pie todavía apoyado mientras que en la carrera se produce tras una fase de vuelo.
Los patrones de movimiento de la cadera y de la rodilla entre la marcha y la carrera son muy similares, diferenciándose principalmente en mayores recorridos articulares y en la necesidad de generar mayores momentos de fuerza internos en las articulaciones (Cappellini et. al, 2006; Simoneau, 2012). Así, en la carrera, habrá mayor flexión de cadera y rodilla en el contacto inicial y mayor extensión de carrera a la hora de levantar el pie del suelo tras la impulsión (toe-off). Los momentos de fuerza internos en la flexo-extensión de cadera y rodilla se duplican o triplican corriendo a 9,4 km/h, respecto a caminar a 5,4 km/h (Fig. 42).


Figura 42:  Comparación de momentos de fuerza interna en cadera, rodilla y tobillo en el plano sagital, y fuerzas verticales de reacción desde el suelo entre la marcha (5,4 km/h) y la carrera (9,4 km/h). Datos de Cappellini et al. (2006) en Simoneau (2012)


Como vemos en la figura 42, la principal diferencia en el patrón de movimiento de la marcha y la carrera, radica en el tobillo. Para reforzar este concepto vemos en la figura 43 la activación muscular durante la marcha y la carrera de un músculo de la cadera, uno de la rodilla y dos del tobillo, y vemos cómo el patrón de activación muscular (no la magnitud de la misma) de cadera y rodilla son similares y difieren de la del tobillo. 
Información de la actividad muscular de 32 músculos a diversas intensidades de marcha y carrera, en Cappellini et al. (2006)


Figura 43: Comparación de activaciones musculares de un músculo de la cadera, uno de la rodilla y dos del tobillo entre la marcha y la carrera. Datos de Cappellini et al. (2006) en Simoneau (2012)

Muchos corredores, a velocidades bajas-medias de carrera, siguen realizando el contacto inicial en el suelo con el talón (normalmente a medida que la velocidad se vuelve submáxima o máxima, el apoyo se realiza más con el mediopié). Pero este impacto de talón que se produce a velocidades de "crucero" con las que se recorren largas distancias proporcionará problemas por la innumerable cantidad de impactos con una biomecánica cuestionable.
La recepción de talón no permitirá al pie, y principalmente al tobillo absorber fuerzas de impacto a través de la dorsiflexión del mismo y del control excéntrico de la musculatura posterior de la pantorrilla. El momento de fuerza que debe resistir el tobillo es contrario cuando se apoya de talón y no de mediopié (Fig. 44). Además las fuerzas de reacción desde el suelo serán contrarias al sentido de la carrera lo que nos indica que cada apoyo, más que una opción eficiente de impulsión, será un freno.


Figura 44: Comparación del impacto en el suelo del pie en la carrera entre un apoyo de talón y uno de mediopie y momentos de fuerza que generan en el tobillo

Volviendo a la relación del músculo con la rodilla, el TFL es un músculo extensor en los últimos 15º aprox (Fig. 45). La rodilla debe mantener un ángulo durante el impacto de unos 30º (como mínimo 20º) para que los vastos hagan su trabajo y resistan el momento flexor que se produce en la rodillas. 


Figura 45: Representación gráfica del momento que el TFL produce sobre la flexo-extensión de rodilla según los grados de flexión

Vamos a partir del concepto que mostraron Cappellini et al. (2006) de que los músculos de rodilla y cadera presentan el mismo patrón de activación en la marcha y en la carrera. Los autores muestran dos excepciones en los músculos analizados, el TFL y el aductor largo.
Si el impacto del talón en el suelo no se amortigua con la dorsiflexión del tobillo y el trabajo excéntrico de la musculatura posterior de la pantorilla, las fuerzas de reacción desde el suelo llegarán casi íntegras a la rodilla. Si esta rodilla presenta en el impacto una angulación menor de 15º (ó 180º-15º=165º), ¿es posible que se produzca sobreactivación del TFL como extensor de rodilla?  (Fig. 46). 
El cuádriceps con 1800 cm3 y un gran brazo de palanca proporcionado por la rótula, es el indiscutible extensor de rodilla contra 65 cm3 del TFL y un brazo de palanca muy pequeño. 
Está claro que la labor del TFL no será nunca protagonista en la extensión de rodilla pero sí podrá ver incrementada su participación, y en un músculo tan pequeño y responsable de tantas acciones... 
En la carrera, durante el apoyo debería estar preocupado solamente en estabilizar cadera y rodilla lateralmente y siempre secundario al glúteo mayor y glúteo medio. Pero con debilidad glútea y en una posible cierta incompetencia del cuádriceps es probable que sufra sobreactivación, y este será para el TFL un escenario difícil. ¿Podremos decir que una musculatura posterior de la pantorrilla que absorba fuerzas en el impacto y un cuádriceps fuerte que permita a la rodilla recepcionar con una buena angulación, "protegerán" al TFL? Por supuesto además de una buena condición de glúteos y psoas-ilíaco.


Figura 46: Comparativa del ángulo de flexión de rodilla a la hora del impacto entre corredores de máxima élite y corredores amateurs con recepción de talón


Prescripción de ejercicios
Partiendo de las acciones del TFL sobre la cadera, flexor, abductor y rotador interno, ya hemos visto una serie de ejercicios para, en condiciones de debilidad...: 
  • fortalecer el psoas-ilíaco (agonista estabilizador de la flexión que descargue de trabajo al TFL), 
  • fortalecer el glúteo mayor (extensor, antagonista de la flexión y rotador externo, antagonista de la rotación interna), un importante antagonista del TFL,
  • fortalecer el glúteo medio (fibras rotadoras laterales como antagonistas de la rotación interna, y el músculo completo como agonista principal de la abducción que descargue de trabajo al TFL)
  • fortalecer los rotadores laterales de cadera (ojo si son rígidos/cortos en la anteriorización artrocinemática de la cabeza del fémur). En ese caso habra que abordar también esa rigidez/acortamiento de los rotadores.
Vamos a mostrar el test de Ober (Fig. 47) para valorar la rigidez/acortamiento del TFL. Con el individuo en tendido lateral y manteniendo la pelvis estable en todos los planos la pierna de abajo se semiflexiona para proveer estabilidad y la pierna. Con la rodilla flexionada 90º se abduce y se extiende la cadera y en posición de extensión máxima (15-20º aprox.) se aduce. Si el muslo no desciende unos 10º de la horizontal, manteniendo la pelvis estable, sin que se pierda la extensión y sin que se produzca rotación interna de cadera, se considera un TFL corto/rígido. Puede modificarse el test y realizarlo con la rodilla casi extendida si el recto femoral impide la extensión de cadera al tener la rodilla flexionada. Este test lo compararemos/completaremos con el test de Thomas modificado.

Figura 47: Test de Ober

El estiramiento y la liberación/relajación del TFL puede ser un buen método para favorecer la posterior activación de un músculo antagonista o de un sinergista. No hay, que yo conozca, evidencia científica en contra.
La auto-liberación miofascial con rollers o pelotas para provocar una relajación/inhibición muscular es una herramienta en auge aunque mi recomendación siempre es buscar la valoración y tratamiento de un buen fisioterapeuta de confianza que trabaje en el mismo paradigma del equilibrio artro-muscular.
Hay determinados estiramientos para el TFL. Deberemos provocar en la cadera dos acciones contrarias a las que el músculo produce, y una buena opción es optar por la extensión y la aducción con este ejercicio clásico de estiramiento de flexores de cadera (Fig. 48). Manteniendo el pie adelantado y la rodilla atrasada en línea provocaremos una aducción de cadera que combinada con extensión y retroversión pélvica incidirá sobre el TFL. Podremos elevar el brazo ipsilateral e inclinar el tronco contralateralmente para elongar la musculatura lateral del tronco e incidir fascialmente sobre el TFL a través de la cadena miofascial lateral. Este ejercicio debe restringirse en individuos con debilidad de psoas-ilíaco y tendencia al desplazamiento anterior femoral.

Figura 48: Estiramiento del TFL en extensión y aducción de cadera.
Imagen dcha: brentbrookbush.com

Una vez que hayamos relajado/liberado/inhibido el TFL haremos lo que a mi entender es el trabajo más efectivo, activar los antagonistas en posiciones elongadas del TFL como por ejemplo el hip thrust (Fig 25, 3ª fila), con activación de glúteo mayor en extensión de cadera. El TFL corto/rígido provocará que las rodillas se separen (abducción de cadera) al llegar al máximo ROM de extensión en el ejercicio. Hay que tratar de mantener los muslos y tibias siempre paralelos.

En resumen:
En mi opinión, el TFL será un verdugo obligado. Con tan sólo 65 cm3 de vientre muscular y 4 cm2 de sección transversal representa una pequeña parte de la capacidad flexora y abductora de cadera. Si los demás músculos no realizan correctamente su trabajo, el pobre víctima del TFL se verá obligado a realizar trabajos forzados y a sufrir por ello; y "vivir siempre con mal humor", fastidiando sin quererlo.
Haciendo competentes al psoas-ilíaco, glúteo mayor y medio, cuádriceps (vasto interno principalmente) y musculatura posterior de la pantorrilla (lower leg), manteniendo en buena condición de extensibilidad y fuerza a los rotadores externos de cadera y educando patrones de movimiento, ayudará a que deje de sobreactivarse el TFL (y el trabajo de eliminación de la rigidez del complejo TFL/ITB/VL/BF orientado por el fisioterapeuta).

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11 comentarios:

  1. Sencillamente espectacular Ignacio. Gracias por todo tu trabajo profesional. Estoy de acuerdo que no hay músculos buenos ni malos, todo depende de la función.

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  2. Como alumno de cuarto de fisioterapia de la universidad Gimbernat de Catalunya me gustaría decir que su artículo me ha parecido interesantísimo, muchísimas gracias.

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  3. Lo siento Dan, eliminé tu comentario accidentalmente y no lo pude deshacer

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  4. Tema complicadísimo de tratar y explicar, pero aún mas difícil de entender, que gracias a la excelente redacción que has hecho me permitirá abordar mucho mejor toda la patología que achacamos al tensor de la fascia lata; aunque habrá que calentarse la cabeza y dedicarle más tiempo de estudio a tu artículo para asimilar todos los conceptos. Muchas gracias por tu tiempo.

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  5. Hola Ignacio. Soy estudiante de Fisioterapia de 9 semestre en Colombia y encuentro particularmente interesante tu artículo; por la evidencia científica y por el abordaje integral que le das a partir de la biomecánica y conceptos miofasciales.Sin duda el TFL y TIT son estrcturas fundamentales que influyen sobre la posición y función de la pelvis, esto le confiere la capacidad de incidir sobre las fuerzas miotensivas a partir de las cuales se organizan los miembros inferiores, las cuales son responsables de la presencia de sintomatología. Precisamente la labor de rehabilitación se centra en suprimir esa serie de sustituciones parasitarias y tensiones miofasciales anómalas que perturban el equilibrio para el que el cuerpo está naturalmente diseñado.

    Gracias por compartir

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  6. Impresionante. Ojalá toda la información de internet tuviera su seriedad y criterio.
    Gracias.

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