lunes, 20 de junio de 2016

EL SUBSISTEMA MUSCULAR LONGITUDINAL PROFUNDO (II), EL SUBSISTEMA OBLICUO POSTERIOR (III) Y LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA: Los subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica

Se recomienda la lectura de las entradas anteriores relacionadas con el complejo lumbo-pélvico:
  1. DECÁLOGO DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 1ª PARTE (1-5)
  2. DECÁLOGO (continuación) DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 2ª PARTE (6-12)
  3. LOS HÁBITOS POSTURALES DEL SEDENTARISMO AFECTAN AL CONTROL DE LAS ARTICULACIONES
  4. LOS SUBSISTEMAS MUSCULARES DE ESTABILIZACIÓN LUMBO-PÉLVICA. EL SUBSISTEMA DE ESTABILIZACIÓN INTRÍNSECA (I)
A la hora de relacionar estos dos subsistemas lo haremos teniendo siempre en cuenta la estabilidad lumbo-pélvica en general y la estabilidad y movimiento de las articulaciones sacroilíacas en particular. Bíceps femoral, erectores vertebrales, ligamento sacroilíaco, glúteo mayor, dorsal ancho, piramidal, aductor mayor, sacro, nutación, contranutación... son conceptos continuamente a relacionar entre el subsistem longitudinal profundo, el subsistema oblicuo posterior y la articulación sacroilíaca.


Vamos poco a poco que son muchos conceptos teóricos a intentar relacionar y así, en la siguiente entrada podremos abordar una aplicación práctica:


1. EL SUBSISTEMA MUSCULAR LONGITUDINAL PROFUNDO DE ESTABILIZACIÓN LUMBO-PÉLVICA (SLP)

Es un sistema con gran capacidad para transmitir fuerzas entre el suelo y el tronco, y viceversa. 
Relacionado directamente con la fascia toracolumbar, comprende al tibial anterior, peroneo lateral largo, biceps femoral, ligamento sacrotuberoso y erectores vertebrales (Fig. 2). 



Figura 2: Subsistema longitudinal profundo (tibial anterior, peroneo lateral largo, bíceps femoral, ligamento sacrotuberoso y erectores vertebrales)


FUNCIÓN (Brookbush, 2012a)
  1. Ayuda a estabilizar la articulación subastragalina. Controla la pronación del pie en la marcha principalmente desde el apoyo del talón hasta la aceptación del peso corporal en el mid-stance. Pronación adecuada pero no excesiva. 
  2. También tendrá un importante rol en la mecánica del primer metatarso y por lo tanto sobre el arco interno del pie. El tibial anterior y el peroneo lateral largo se insertan distalmente en la base del primer metatarso y primer cuneiforme mostrando acciones antagónicas responsables de la estabilización del primer metatarso.
  3. Desacelera el movimiento del miembro inferior hacia delante durante la marcha o carrera.
  4. Estabiliza la columna vertebral contra la flexión del tronco, sobre todo a nivel lumbosacro (incluyendo la estabilización sacroilíaca).
  5. En el apoyo del talón en el suelo durante la marcha (Fig. 3), "recibe" las fuerzas que se producen y las transfiere hasta la fascia toracolumbar, en donde se transmiten hacia el subsistema oblicuo posterior para utilizarlas en la fase propulsiva. Teóricamente funciona como un transmisor de información del contacto sobre el suelo (importante información propioceptiva), contribuyendo a la estabilización lumbo-pélvica, lo que debería provocar la posterior activación correcta de los principales propulsores de la marcha o carrera, desde el mid-stance hasta el push-off. Esta misma función se puede generalizar a la actividad de entrenamiento de fuerza de los miembros inferiores, tales como sentadillas, peso muerto, escalones y lunges.

Figura 3: El subsistema longitudinal profundo y la transmisión de fuerzas entre el apoyo del pie y la cintura lumbo-pélvica. Fijaros en la inclinación posterior de la hemipelvis y en la nutación de sacro en el apoyo representados por flechas azules.


2. EL SUBSISTEMA OBLICUO POSTERIOR (SOP)

Como todos los subsistemas de estabilización lumbo-pélvica, tiene una estrechísima relación con la fascia toracolumbar. Entre el glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral (Fig. 4), transfiere fuerzas contralaterales entre los miembros superiores e inferiores a través de la capa posterior de dicha fascia toracolumbar. Estas fuerzas trabajando bilateralmente provocarán momentos de extensión (dorsales anchos y glúteos mayores) pero en acción unilateral, las fuerzas de este subsistema oblicuo serán especialmente de rotación del tronco. 
Actuará siempre en la estabilización de la cintura lumbo-pélvico-caderas, articulación sacroilíaca incluida.

FUNCIÓN (Brookbush, 2012b)
  1. Transferencia de fuerzas entre miembros superiores e inferiores.
  2. Estabilización de la articulación sacroilíaca y columna lumbar.
  3. La rotación del tronco es función principal de los oblicuos del abdomen (oblicuo externo y oblicuo interno contralateral) pero existe un sistema posterior que contribuye a la rotación aproximando posteriormente el hombro a la cadera contralateral.
  4. Es protagonista en los ejercicios de tracción que involucran a todo el cuerpo y de gran importancia en la tracción unilateral. Por lo tanto, estos dos grandes músculos (dorsal ancho y glúteo mayor) están involucrados inequívocamente en las tareas de rotación y tracción.
  5. Contribuye de manera muy importante a la deceleración de la flexión/pronación general del cuerpo, controlando la flexión y rotación del tronco y la flexión, aducción y rotación interna de cadera.
  6. En la marcha y carrera es responsable directamente en la aceptación de peso y en la impulsión hasta el push-off. A mayor intensidad de desplazamiento, mayor contribución de este subsistema en provocar la rigidez toracolumbar oportuna, asegurando la estabilidad sacro-lumbar y la transferencia de fuerzas de proximal a distal.


Figura 4: Subsistema oblicuo posterior. Glúteo mayor y dorsal ancho contralateral, vía capa posterior de la fascia toracolumbar


3. LA ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI) EN FUNCIÓN DE UN MODELO TEÓRICO QUE INVOLUCRA AL SLP Y SOP
La articulación sacroilíaca relaciona el esqueleto axial con el esqueleto apendicular. No cabe duda la tremenda importancia que ocupa en la buena función del complejo lumbo-pélvico-caderas. La inestabilidad de la articulación sacroilíaca podrá formar parte de una inestabilidad lumbo-pélvica general, y también una excesiva rigidez articular podrá tener incidencia en una mala movilidad de caderas. Atendiendo al concepto simplista del "joint to joint", que proclama la necesidad primordial de estabilidad de la columna lumbo-pélvica y de movilidad de las caderas, una mala función sacroilíaca puede contribuir a inestabilidad lumbo-pélvica y a rigidez de caderas.
Tradicionalmente es posible que los preparadores físicos no hayamos prestado suficiente atención a esta articulación y la hayamos dejado "atendida" solamente en el ámbito competencial de la fisioterapia. Y en ese ámbito está excelentemente ubicada, pero... ¿Acaso no es una articulación más del cuerpo? ¿Por qué los preparadores físicos sí atendemos a la rodilla, al tobillo o a la cadera, y no a la ASI? La ASI es una articulación tremendamente importante en la buena función del complejo lumbo-pélvico-caderas.
Al igual que una inestabilidad de cadera afectará a la correcta estabilidad de rodilla, como articulación proximal anexa, una inestabilidad en la ASI puede afectar a la estabilidad de la cadera y en consecuencia a todo el miembro inferior. La cadera puede intentar compensar con un exceso de rigidez muscular la falta de estabilidad que le proporciona la ASI. Rigidez en la cadera es disminución de movilidad, por lo que teóricamente puede ser posible que la inestabilidad lumbo-pélvica (ASI incluida) afecte a la movilidad de cadera.
Vamos a intentar aportar un modelo desde la competencia del preparador físico para procurar la correcta estabilidad y movilidad de esta articulación desde la fuerza, la flexibilidad y el control motor.


3.1. La articulación sacroilíaca  (movilidad y estabilidad)
La principal función de la articulación sacroilíaca es la liberación de estrés mecánico sobre la pelvis asegurando que ésta no sea un anillo rígido de hueso que fácilmente rompería sometido al estrés que naturalmente recibe (Adam et al., 2002; Chaitow y DeLany, 2006). 
"Se considera que la ASI tiene por función la absorción de la tensión cuando fuerzas provenientes de arriba o abajo son transferidas al mecanismo pélvico. Estas fuerzas son absorbidas en parte por el enorme y poderoso sostén ligamentario de que goza la articulación y en parte por la relación mecánica única del sacro con los huesos ilíacos, en la que un dispositivo de bloqueo óseo permite la transferencia de fuerzas a toda la pelvis" (Chaitow, y DeLany, 2006).
Las superficies articulares entre el sacro y el hueso ilíaco son recíprocamente irregulares, lo que restringe el movimiento y proporciona a la articulación una fuerza considerable cuando transmite peso desde la columna vertebral y el tronco a las extremidades inferioresEl máximo movimiento sacro en relación con los huesos ilíacos tiene lugar con la incorporación desde una posición de decúbito (contranutación) hasta otra erguida (nutación)... El promontorio sacro avanza hasta 5 a 6 mm cuando el peso corporal hace impacto sobre el sacro... El movimiento no es una simple rotación. También se asocia con él cierta traslación. (Chaitow, y DeLany, 2006; Fig. 5). La articulación sacroilíaca es un punto de movilidad que se adapta a las distintas influencias sobre ella. Los movimientos de la articulación son cuantitativamente limitados, pero cualitativamente muy importantes e indispensables (Busquets, 2007). Vleeming reporta un movimiento de nutación/contranutación no mayor de 2º-4º.


Figura 5: Movimientos de nutación y contranutación del sacro respecto a los ilíacos


La articulación sacroilíaca presenta pues una movilidad, que aunque limitada, es necesaria para optimizar la absorción de fuerzas sobre la pelvis, y presenta también dos mecanismos de bloqueo para poder transferir adecuadamente las fuerzas en el anillo pélvico: Form closure o bloqueo de forma y force closure o bloqueo de fuerzas. Como todas las articulaciones, debe guardar una buena condición entre movilidad y estabilidad.
El bloqueo de fuerzas se refiere al sostén ofrecido a la ASI por los ligamentos de la zona de forma directa, así como por los diversos subsistemas miofasciales que involucran estructuras tanto musculares como ligamentosas.

3.2. La estabilidad sacroilíaca (Form closure y force closure)

Form closure
El sacro tiene forma de cuña, lo que le dota de estabilidad contra traslación vertical y horizontal sobre el plano frontal, proporcionando además una oportunidad de movilidad a las ASIs.


Figura 6: Forma de cuña del sacro (tercera figura) para adoptar tanto la capacidad de estabilización (primera figura) y la capacidad de movilidad (segunda figura). Vleeming & Stoeckard (2007).

Recordemos que la nutación (flexión o horizontalización) y contranutación (extensión o verticalización) es un movimiento del sacro en relación a los ilíacos.

La nutación provoca estabilidad articular en la ASI
En bipedestación, el peso del tronco a través de L5 provoca un momento de nutación sobre el sacro (Fig. 7). 


Figura 7: El peso del tronco (Flecha P) tiende a desplazar hacia abajo el promontorio sacro, provocando la nutación del sacro (Flecha negra N1). Al mismo tiempo, la fuerza de reacción desde el suelo (Flecha R), transmitida por los fémures a nivel coxofemoral, forma un par de fuerzas con el peso del cuerpo que tiende a retroverter la pelvis (Flecha negra N2) y a acentuar la nutación y por lo tanto la estabilidad sacroilíaca en bipedestación. Kapandji (1998).

En la estabilidad sacroilíaca, la nutación del sacro es primordial. Es un movimiento anticipatorio para la carga sobre la articulación. La nutación del sacro tensa la mayoría de los ligamentos sacroilíacos. Como consecuencia de ello se incrementa la compresión entre las partes posteriores de los huesos ilíacos, incrementando la compresión de las ASIs (Fig. 8). Esto significará que la sínfisis del pubis será comprimida cranealmente y descomprimida caudalmente. El mayor ligamento de la sínfisis púbica presenta una posición caudal (inferior) en la articulación. 


Figura 8: Movimiento de nutación del sacro que incrementa la tensión ligamentosa y la compresión de las ASIs con tendencia a la aproximación de las palas ilíacas y separación de los isquiones. Kapandji (1998)


¿Un problema en el pubis puede tener su origen en una mala estabilización lumbopélvica y más concretamente sacroilíaca? Biomecánicamente no se podrá dudar.


El ligamento sacroilíaco posterior (LSIP) y el ligamento sacrotuberoso
El ligamento sacrotuberoso (Fig. 9) se tensa con nutación del sacro que normalmente va relacionado con aumento de la lordosis. 
El ligamento sacroilíaco posterior (Fig. 9) se tensa en contranutación del sacro lo que va normalmente relacionado con hipolordosis o columna lumbar plana. 
Las conexiones entre músculos y ligamentos con funciones opuestas, sirve como un mecanismo para impedir excesiva disminución de tensión en los ligamentos en pos de una estabilidad articular.
Incluso existen mecanismos para evitar el excesivo "aflojamiento" de un ligamento para mejorar la estabilidad sacroilíaca. El LSIP se tensa en contranutación y se "afloja" en nutación. El LSIP presenta relaciones anatómicas con los multífidos (nutadores), capa posterior de la fascia toracolumbar y la sección tubero-ilíaca del ligamento sacrotuberoso (que se tensa en nutación). Así con la activación de los multífidos que provocan nutación y por lo tanto tensionan el ligamento sacrotuberoso, puede provocar también por sus relaciones anatómico/fasciales una pequeña tensión en el LSIP que impedirá que se afloje en exceso. Este mecanismo de tensiones antagónicas puede ser esencial para impedir cizalla en una articulación relativamente plana como la ASI.



Figura 9: Principales ligamentos de la articulación sacroilíaca


Force closure
De acuerdo con Bogduk (1997), no hay músculos que movilicen específicamente las ASIs; sin embargo, muchos músculos se fijan poderosamente al sacro o al hueso ilíaco, por lo que pueden ejercer gran influencia sobre la adecuación funcional de la pelvis en general y de las ASIs en particular. 
Dorman sugiere que "si son juzgados según sus fijaciones, probablemente son varios los músculos involucrados de manera directa o indirecta en el bloqueo de las fuerzas sobre la ASI"
Vleeming & Stoeckard (2007) focalizan la estabilidad de la articulación sacroilíaca en 4 músculos, curiosamente los componentes de los subsistemas longitudinal profundo y oblicuo posterior además de los multífidos (subsistema intrínseco): 
  1. erectores/multífidos,
  2. dorsal ancho,
  3. glúteo mayor y
  4. bíceps femoral.
Van Wingerden et al. (2004) ya habían mostrado la influencia de estos 4 músculos sobre el incremento de la rigidez, y por tanto de la estabilidad, de la articulación sacro-ilíaca.
Los erectores/multífidos presentan funciones estabilizadoras. Los multífidos provocan la nutación del sacro por sus grandes inserciones en este hueso. Los erectores vertebrales tensarán el ligamento sacrotuberoso (tanto por el movimiento de horizontalización sobre el sacro como por sus relaciones anatómico-fasciales músculo-ligamento). Además, las potentes inserciones sobre el ílion aproximan una espina ilíaca postero-superior (EIPS) a la otra incrementando la compresión en la articulación (Fig. 8).
El glúteo mayor por su disposición perpendicular a la ASI puede comprimirla eficazmente de manera directa, y además contribuir indirectamente por las inserciones de sus fibras más postero-inferiores sobre el ligamento sacrotuberoso, incrementando su tensión.
La compresión sobre la ASI puede también incrementarse por la activación conjunta del glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral (subsistema cruzado posterior; Vleeming et al. 1995). 
Mooney et al. (2001) mostraron que durante la rotación hacia la derecha del tronco el dorsal ancho derecho se activa más que el izquierdo, pero el glúteo izquierdo se activa más que el derecho (subsistema oblicuo o cadena cruzada posterior). En personas con problemas sacroilíacos se observó un patrón sorprendentemente diferente. 
La importancia de estos datos puede sugerir que el entrenamiento de los músculos que actúan sobre el plano transversal (rotadores) es particularmente importante para estabilizar la articulación sacroilíaca en particular y la cintura lumbo-pélvico-caderas en general. 
El bíceps femoral presenta continuación fascial con el ligamento sacrotuberoso, incrementando la tensión sobre el mismo a través de su contracción muscular. Erectores vertebrales y bíceps femoral (ambos SLP) incrementan la tensión sobre el ligamento sacrotuberoso produciendo una potencial situación estable de la ASI. Este mecanismo es dependiente de la posición de la cadera, incrementándose con la anteroflexión progresiva de la cadera en referencia a la postura erecta. Posiblemente el incremento del momento flexor sobre cadera y columna lumbar en la anteroflexión, incrementa las demandas para estabilizar el sacro.
Los isquiotibiales tienen una posición idónea para producir la retroversión de cada hemipelvis en relación al sacro provocando una nutación relativa (si la hemipelvis va a retroversión y el sacro no la acompaña se producirá una posición articular en relativa nutación del sacro). Este efecto puede ser parcialmente equilibrado por el bíceps femoral y el incremento de la tensión que provoca sobre el ligamento sacrotuberoso (Subsistema Longitudinal Profundo), ligamento cuya tensión limita la nutación.
Durante la anteroflexión, y más cuando hay que elevar cargas en esta posición (peso muerto rumano por ejemplo), la fuerza vertical de la gravedad actúa perpendicularmente al sacro. El sacro en más pequeño antero-posteriormente que longitudinalmente, y la forma de cuña que ayuda a estabilizar fuerzas longitudinales en posición erecta, en anteroflexión ya no es eficaz, así que fuerzas adicionales serán necesarias para estabilizar las ASIs (Fig. 10). La activación de glúteo mayor, erectores/multífidos, dorsal ancho, y subsistema intrínseco (transverso abdominal) será vital para tal fin.

En resumen: sobre la estabilización de la musculatura
Debilidad de multífidos/erectores que no provoquen suficiente nutación, y debilidad de glúteo mayor que no comprima la ASI y no provoque una correcta tensión ligamentaria, liderarán disminución de tensión sacrotuberosa hacia una situación de inestabilidad. Sobre todo si va acompañada también por incapacidad suficiente del dorsal ancho (SOP). La relación con la fascia toracolumbar es clara. Debilidad en el dorsal ancho restará tensión en la fascia y en el subsistema oblicuo posterior disminuyendo la estabilidad de la ASI.
El transverso es el principal músculo abdominal (perteneciente al subsistema intrínseco junto con multífidos, diafragma y suelo pélvico) que incrementa la tensión sobre la fascia toracolumbar y que incrementa la estabilidad sacroilíaca (ver entrada específica sobre el subsistema intrínseco).
La disminución de la contribución de toda esta musculatura a la estabilidad de la ASI puede obligar al cuerpo a utilizar otras estrategias como incrementar la actividad del bíceps femoral para tensionar el ligamento sacrotuberoso (a falta de buena acción del glúteo mayor) pudiendo provocar una potencial contranutación nada favorable para la estabilidad de la ASI y de la columna lumbar. Hungerford, Gilleard & Hodges (2003) mostraron patrones de reclutamiento alterados de los isquiotibiales en personas con ASIs inestables.
Esto será de vital importancia para evitar la dominancia del subsistema longitudinal profundo, causa importante de desequilibrios artromusculares. Lo analizaremos más adelante.
Vleeming & Stoeckard (2007) proponen el ejercicio de anteroflexión de caderas con columna lumbar estable asegurando nutación del sacro por acción de erectores/multífidos, activación de glúteo mayor para controlar el momento flexor de cadera y estiramiento activo de isquiotibiales (Fig. 10).



Figura 10: Ejercicio de anteroflexión de caderas propuesto por Vleeming & Stoeckard (2007) para trabajar la estabilidad sacroilíaca y activar multífidos/erectores. dorsal ancho y glúteo mayor a la vez que se produce la extensibilidad del bíceps femoral. Para una posición más saludable, proponemos flexionar ligeramente las rodillas y desplazar la pelvis hacia atrás para disminuir los momentos de fuerzas sobre las vértebras lumbares.


La estabilidad de la ASI es de una importancia primordial. Una ASI inestable hay que buscarla en: 
  1. una falta de nutación del sacro en carga 
  2. una función impropia de los ligamentos o 
  3. una insuficiente acción muscular que debe proveer la compresión necesaria.
El entrenamiento para la estabilización de las ASIs debe ir incluido en un programa de estabilización lumbo-pélvica. Debe iniciarse por trabajos sin grandes palancas que impliquen a las extremidades o a movimientos de la columna. Hay que focalizarse inicialmente en la estabilidad básica lumbo-pélvica y cuando este control motor sea conseguido, proceder al uso de palancas mayores (Vleeming & Stoeckard, 2007).
Stuge & Vollestad (2007) en un programa de estabilización lumbo-pélvica en mujeres tras dar a luz (condición provocadora de gran inestabilidad lumbo-pélvica, ASIs incluidas), proponen focalizar el trabajo en los músculos de orientación transversal en el abdomen, multífidos, glúteo mayor, dorsal ancho, erectores espinales, cuadrado lumbar, y abductores y aductores de cadera. En una primera fase, contracción de los músculos sin movimiento de extremidades ni de tronco. Una segunda fase, mantener la estabilidad lumbo-pélvica con introducción de movimiento de extremidades y una tercera fase con movimientos de tronco.

3.3. Musculatura responsable de los movimientos del sacro
Como ya hemos dicho, el sacro es el punto de unión entre el esqueleto axial y el apendicular. El sacro estará influenciado por músculos del tronco y por músculos de los miembros inferiores, y desde el punto de vista del equilibrio muscular, la asimetría entre ambos lados del cuerpo, derecho e izquierdo, será el principal escollo para una buena funcionalidad de la sacroilíaca (lo analizaremos más adelante). 
A pesar de que no existe una musculatura específica de las ASIs, hay que diferenciar los músculos que en el plano sagital pueden provocar: 
  1. movimientos independientes del sacro respecto a la pelvis 
  2. movimientos independientes de la pelvis respecto al sacro 
  3. movimientos conjuntos del sacro con la pelvis
  4. movimientos conjuntos del sacro con la columna lumbar

La nutación independiente del sacro (flexión del hueso respecto a la pelvis) la pueden provocar los multífidos por sus grandes inserciones sobre el sacro, además de mantener la lordosis lumbar (Fig. 11 izda). Indirectamente, es posible que el psoas a través de su inserción sobre L5 y L4 que puede también "arrastrar" el sacro a nutación (Fig. 11 dcha).


Figura 11: 
Izda.: Secciones de los multífidos lumbares (L1-L5)
Dcha.: Acción del psoas sobre L4 y L5 que puede provocar indirectamente una nutación del sacro

La contranutación independiente del sacro respecto a la pelvis la provoca el piramidal por su inserción en el borde de la cara anterior del sacro a la altura de los tres agujeros o forámenes inferiores (Fig. 12 y 14). El piramidal además, como veremos más adelante, puede provocar movimiento del sacro en los tres planos.
Junto con el piramidal, la musculatura del suelo pélvico (elevador del ano e isquiococcígeo) también puede contribuir a la contranutación del sacro por su acción sobre el coxis.


Figura 12: Inserción del piramidal en la cara anterior del sacro


Los erectores espinales se insertan en el sacro pero principalmente en el ílion (al igual que el dorsal ancho), por lo que crean un movimiento parejo en ambos huesos siendo más protagonistas sobre el ílion por su mayor superficie de inserción (Fig. 13).


Figura 13: Inserciones en el sacro de multífidos, erectores espinales y dorsal ancho

El ilíaco se inserta en el ílion en su inmensa mayoría pero también presenta una pequeña inserción en el vértice superior de la cara anterior del sacro (Fig. 14). Es bastante común relacionar la actividad del psoas (posible acción de nutación del sacro) con la del ilíaco, al compartir tendón distal. La activación del ilíaco actuará sobre el ílion (gran inserción) anteriorizándolo pero con poco efecto sobre el sacro (pequeña inserción). Esto puede provocar que el sacro quede en una posición de contranutación relativa a ese ílion anteriozizado. Es posible que la activación conjunta del psoas y del ilíaco mantenga una posición neutra del sacro respecto al íleon.


Figura 14: Inserciones en la cara anterior del sacro (ilíaco y piramidal). Neumann (2010) y Gray´s Anatomy (http://bartleby.com/107/24.html#i95)


Los músculos con inserción proximal en la pelvis (y no en el sacro) como flexores de cadera (RAF, TFL, sartorio o aductores anteriores) o extensores (isquiotibiales y aductor mayor) pueden producir un movimiento pélvico de anteversión y retroversión respectivamente de la pelvis. Normalmente cuando estos músculos actúan bilateralmente, el sacro acompañará a la pelvis en estos movimientos por la poderosa relación en la articulación sacroilíaca. El problema puede venir con la acción unilateral asimétrica.

La anteversión y retroversión pélvica
Tanto la anteversión como la retroversión pélvica están producidas cada una por un par de fuerzas desde la musculatura axial y desde la musculatura apendicular. La anteversión provocada por la musculatura con inserción directa sobre la hemipelvis (hueso innominado) significará una contranutación relativa del sacro (anteriorización del ilíaco respecto al sacro), y la retroversión, una nutación relativa. (Fig. 15).


Figura 15: Nutación y contranutación en función de los movimientos de inclinación entre ilíaco y sacro. (Neumann, 2010)


Es importante para la estabilidad lumbo-pélvica que la musculatura axial tenga una buena condición y no esté dominada en el par de fuerzas de la anteversión y retroversión por la musculatura apendicular (Fig. 16).
Si una anteversión provocada por los flexores biarticulares de cadera (inserción en el ilíaco sin acción sobre el sacro), no está acompañada de una horizontalización del sacro que acompañaría a las superficies articulares de la ASI en el ílion, la ASI se quedaría en contranutación y con dificultad para estabilizar. 
Evidentemente en este supuesto, la causa de la inestabilidad en la ASI sería la anteversión pélvica por la excesiva rigidez/acortamiento de flexores de cadera, posiblemente no acompañada de una buena condición de multífidos (nutadores del sacro) o de erectores vertebrales (con acción sobre ílion y sacro). Empeorará si va acompañado de una posible rigidez/acortamiento piramidal que provoque mayor contranutación del sacro respecto al ilíaco.
Esto es, una rigidez relativa mayor de la musculatura apendicular respecto a la musculatura axial llevará a la inestabilidad lumbo-pélvica y dentro de esta, posiblemente a una inestabilidad sacro-ilíaca.

Figura 16: Par de fuerzas musculares en la anteversión pélvica. Dominancia sinergista de la musculatura apendicular (miembro inferior) sobre la musculatura axial (tronco).

Cuando la acción de anteversión o retroversión es unilateral por parte de una sola hemipelvis es probable que las ASIs puedan perder su correcta funcionalidad debido a la asimetría de la acción muscular. Vamos a intentar explicarlo.

3.4. La marcha y la carrera como una continua acción contrapuesta entre las dos hemipelvis (desafío sacroilíaco)
Mientras caminamos o corremos, las piernas tienen acciones contrarias: 
  1. Una soporta el peso mientras la otra oscila, 
  2. una realizará la flexión de cadera mientras que la otra hará extensión, y 
  3. un ilíaco estará en báscula anterior mientras que el otro estará en báscula posterior (Fig 17). 
Cuando los ilíacos tienen movimientos contrarios, el sacro y las articulaciones sacroilíacas que están entremedias, precisarán una correcta movilidad y estabilidad para afrontar ese desafío. Evidentemente la marcha y la carrera son dos habilidades naturales y es una condición natural de la ASI desempeñar ese desafío sin problema.
El problema que nos ocupa vendrá ante una falta de movilidad y/o estabilidad devenida de una alteración artro-muscular
"Aunque es difícil de diagnosticar con precisión, se cree que las articulaciones sacroilíacas son la causa de aproximadamente el 15% a 30% del dolor lumbar crónico
La lesión puede ser el resultado de un traumatismo evidente (caer directamente sobre la región, pisar un agujero o caer de un escalón de forma inesperada, un parto difícil... Pero la lesión también puede ser causada por torsiones asimétricas repetitivas, unilaterales y/o unidireccionales aplicadas sobre la pelvis, como durante el patinaje artístico o en deportes que exigen frecuentes chuts o lanzar a gran velocidad." (Neumann, 2010). Las malas posturas, y sobre todo si son asimétricas también pueden ser un foco de desequilibrio sobre la ASI y déficit de movilidad y/o estabilidad.
La asimetría que reciba la ASI tanto desde el esqueleto axial como del apendicular puede ser uno de sus grandes enemigos junto a la falta de estabilidad a la rotación del cuerpo. Controlar asimetría y estabilizar rotaciones serán conceptos a tener en cuenta para la correcta funcionalidad de la ASI.

La acción del Subsistema Longitudinal Profundo sobre la marcha
"Durante la fase oscilatoria de la marcha, al moverse hacia delante la pierna derecha, rota hacia atrás la porción superior del ilion (Fig. 17), en tanto la base del sacro se inclina anteriormente. Al suceder esto, la nutación sacra y la tensión ligamentaria se incrementan a la derecha, comprimiéndose la ASI al prepararse para el contacto del talón y la carga de peso. Inmediatamente antes del contacto del talón se activan los músculos isquiotibiales ipsilaterales, estabilizando y limitando la extensión de la rodilla y tensionando el ligamento sacrotuberoso, a fin de estabilizar aún más la ASI para el sostenimiento del peso (Fig. 18). Vleeming et al. (1997) mostraron que cuando al andar se produce el contacto del talón, hay un movimiento hacia abajo del peroné, lo cual (por vía del bíceps femoral) aumenta la tensión sobre el ligamento sacrotuberoso, mientras simultáneamente descarga el tibial anterior (que se fija, al igual que el peroneo lateral largo, al primer metatarso), produciendo la dorsiflexión del pie, en preparación para el contacto del talón" (Chaitow, y DeLany, 2006).

Figura 17: Movimiento de anteversión y retroversión de los ilíacos y flexo-extensión de cadera durante la marcha (Neumann, 2010).


En definitiva, antes del contacto del talón en el suelo, la nutación del sacro y la contracción del bíceps femoral, contribuyen de manera importante a estabilizar la ASI.

Distalmente la relación entre el bíceps femoral (a través de su inserción en la cabeza del peroné) y la fuerte fascia de los peroneos es evidente. Van Wingerden et al. (1996) al tensionar el bíceps femoral midieron alrededor de un 18% de transferencia de la tensión hacia la fascia de los peroneos. Asumiendo esta relación de manera inversa, el descenso del peroné que se produce en el contacto del pie con el suelo tensionará todavía más el bíceps femoral para contribuir a la estabilidad de la ASI.

El tibial anterior se mantiene activado antes del contacto del talón con el suelo manteniendo al tobillo en dorsiflexión. La inserción del tibial anterior en la zona superio-medial de la base del primer metatarso (75%), y del primer cuneiforme (25%), tiene una estrechísima relación con la inserción del peroneo lateral largo en la zona infero-medial en ambos huesos y en la misma proporción. Esta tensión del tibial anterior previa al contacto del pie en el suelo, junto con la tensión del bíceps femoral en el mismo momento, teóricamente contribuyen a incrementar la tensión total de todo el subsistema (tibial anterior, peroneo lateral largo, bíceps femoral, ligamento sacrotuberoso) y puede funcionar como un almacenamiento de energía
El trabajo realizado por los músculos durante su contracción activa puede ser parcialmente "almacenado" como energía elástica. Esta energía parcialmente "almacenada" estará disponible si el músculo se acorta inmediatamente. ¿Y cuáles son las estructuras que "almacenan" esta energía? Pues principalmente las diferentes fascias de tejido conectivo, y los subsistemas musculares son un buen ejemplo de ello durante la marcha y la carrera.
Los subsistemas musculares representan la capacidad de los miembros inferiores y del tronco en dinamizar el cuerpo, mostrándose la actividad como un método idóneo para mantenerlos óptimamente ejercitados, y el sedentarismo como un método para perjudicarlos, y en consecuencia, perjudicar la estabilidad.

Figura 18: Representación gráfica del subsistema longitudinal profundo y del subsistema oblicuo posterior en relación a la articulación sacroilíaca

La acción del Subsistema Oblicuo Posterior sobre la marcha

Una vez el pie ha contactado con el suelo, la acción del bíceps femoral disminuye. Con la aceptación del peso, el ilíaco de la pierna de apoyo comienza a rotar hacia delante (Fig. 17), provocando una ligera contranutación relativa del sacro, lo que disminuye tensión de la gran mayoría de los ligamentos sacroilíacos.
El glúteo mayor probablemente es uno de los músculos mejor preparado por tamaño, orientación e inserción para estabilizar la articulación sacroilíaca, tanto directamente por inserción en el sacro, como indirectamente por inserción y consecuente tensión sobre la cara posterior del ligamento sacrotuberoso (Fig. 18). Después del contacto con el suelo, el glúteo mayor, y en consecuencia el subsistema oblicuo posterior, gradualmente sustituye al bíceps femoral y al subsistema longitudinal profundo. 
Con la activación del glúteo, el dorsal ancho (SOP) también se activa, tanto por la relación anatómica a través de la fascia toraco-lumbar, como por la relación funcional cruzada entre miembros superiores e inferiores en donde el twist entre hombros y caderas durante la marcha y la carrera es obligado (adelantamiento simultáneo de hombro y cadera contraria).
El glúteo mayor es junto al tensor de la fascia lata las dos estructuras principales en tensar la banda iliotibial. La banda iliotibial es un engrosamiento del tabique intermuscular lateral por lo que el vasto lateral también contribuye a su tensión. El vasto lateral es un importante extensor de rodilla por lo que durante la fase de carga del peso será altamente activo para evitar el momento de flexión en la rodilla. En este punto el fémur tiende a desplazarse anteriormente respecto a la tibia (movimiento de cizalla), pudiendo ser estabilizado por la relación funcional-conectiva entre fascia toraco-lumbar, glúteo mayor, banda iliotibial y vasto lateral. 
(Adaptado y traducido, en gran parte, de Vleeming & Stoeckard, 2007)

¿Será teóricamente posible relacionar entonces al dorsal ancho con el vasto lateral contralateral?

Existe un problema cuando el glúteo mayor está inhibido o debilitado y la responsabilidad de tensionar la banda iliotibial recae sobre el TFL. Y si el glúteo medio no es competente, pues peor. Y si el TFL llega a ser tan protagonista durante el apoyo monopodal será un músculo sobreactivo con posibilidad potencial de "comerle" terreno al psoas ilíaco durante la flexión de la cadera. y eso tampoco será bueno (Ver entrada correspondiente).

3.5. La asimetría entre las hemipelvis  y la rotación e inclinación lateral del sacro
La  asimetría de la acción muscular dcha. vs. izda. es mala amiga para las sacroilíacas.
El sacro sufrirá las asimetrías de la musculatura tanto del esqueleto axial (tronco) como del esqueleto apendicular (miembros inferiores). Esto podrá provocar disfunción de las ASIs afectando al control del complejo lumbo-pélvico-caderas tanto en su movilidad como en su estabilidad.
Vamos a proponer un modelo teórico de desequilibrio artro-muscular e inestabilidad sacroilíaca provocado por una hiper-activación asimétrica de la musculatura.
Recordemos que el peso del tronco en la bipedestación contribuye a la nutación del sacro para estabilizar correctamente las ASIs. Pero a la hora de caminar o correr, el movimiento antagónico de los ilíacos puede generar un conflicto en presencia de desequilibrio artro-muscular.
La contracción unilateral del bíceps femoral (por ejemplo, derecho) por su inserción en el isquion provoca una tendencia a la retroversión pélvica de su hemipelvis correspondiente (hemipelvis derecha en el caso de la figura 19). El sacro acompañará este movimiento intentando mantener congruencia articular en la ASI y, ayudado también por la tensión sobre el ligamento sacrotuberoso, se posicionará más verticalmente. Esta posición del sacro obligará a una movilidad de la articulación sacroilíaca contralateral respecto a la hemipelvis izquierda posicionada en relativa anteversión (Fig. 18 y flechas azules superiores de la figura 3).



Figura 19: Anteversión (rojo punteado) y retroversión (negro) de cada hemipelvis y su relación con el sacro

Los erectores espinales provocan la nutación del sacro, pero a través de su relativamente más grande inserción en el ílion también provoca la anteriorización de este hueso, por lo que al movilizar ambos huesos en la misma dirección, la acción bilateral del erector espinal no afectará en exceso a la movilidad del sacro respecto al ilíaco. 
Otra cosa será la activación unilateral que provocará anteriorización de ese ílion, y consiguiente nutación del sacro relativamente a un ílion contralateral posteriorizado. 
Esto creará un movimiento en los tres planos del sacro, elevando y anteriorizando el lado sacro en el que el ílion está en anteversión, y rotando el sacro en el plano transversal: Esta rotación se produce debido a que un ílion está en anteversión relativamente al ilion contrario por lo que el sacro al "seguir" a las sacroilíacas rota en el plano transversal (Fig. 20). Este efecto de desquilibrio unilateral puede darse también en los músculos que provocan la anteversión de la pelvis como el ilíaco, el recto femoral, el TFL o incluso aductores anteriores. Lo mismo ocurrirá con la posteriorización del ilion asociado a la retroversión provocada por oblicuo externo, isquiotibiales o aductor mayor.


Figura 20: Efecto sobre el sacro de la anteversión de un ilíaco respecto a la retroversión del ilíaco contralateral. La anteversión provoca un ascenso y anteriorización de la superficie articular y la retroversión, un descenso y posteriorización. Provocará una posición del sacro en inclinación en el plano frontal y en rotación en el plano transversal.

Atendiendo a esta asimetría sobre el sacro, y focalizando únicamente a las articulaciones sacroilíacas, podemos redactar otra teoría respecto a que una hiperacción unilateral del erector espinal elevará su ílion y su sacroilíaca respecto al ílion y sacroilíaca contraria. Pero debido a su mayor superficie de inserción en el ílion, es probable que el erector espinal eleve más la superficie articular de la pelvis que la del sacro, produciéndose una situación potencial de incongruencia articular. El cuadrado lumbar puede provocar la misma acción. 

Cuando la hiper-activación unilateral de un erector espinal, de un bíceps femoral y/o de un aductor  mayor signifique un movimiento del ílion relativo al sacro, puede provocar una potencial fijación de la ASI ipsilateral obligando a movilizarse a la ASI contraria.

4. El "problemático" piramidal
El piramidal presenta inserciones proximales sobre la cara anterior del sacro y del ligamento sacrotuberoso. 
La inserción sobre este ligamento (parte del subsistema longitudinal profundo), puede suponer que cuando existe tensión sobre el mismo, la información propioceptiva que proporcione pueda producir un incremento del tono muscular del piramidal, o incluso una activación integrada cuando otros músculos con inserción en el ligamento o con relación fascial con el ligamento (bíceps femoral o el aductor mayor) son activados e incrementen la tensión sobre el ligamento. Esta relación fascial puede adicionar al piramidal al SLP.
Piramidal, bíceps femoral y aductor mayor son tres músculos normalmente sobre-activos ante una baja activación del glúteo mayor (SOP). La falta de actividad del SOP es un problema normalmente relacionado con un exceso de actividad del SLP.
El piramidal es un músculo que además de contranutar, rota el sacro, traccionando desde su inserción en la zona lateral-inferior de la cara anterior y adelantando el hemisacro contralateral (Fig. 21). El glúteo realiza la acción contraria de rotación al insertarse en la zona lateral-inferior de la cara posterior. Ambos comparten inserción sobre el ligamento sacrotuberoso, el piramidal en la cara anterior del ligamento y el glúteo mayor en la cara posterior.
El piramidal estabiliza en condiciones normales la ASI pero una sobreactivación puede alterar la artrocinemática articular y generar un exceso de rigidez articular. En el lado sobreactivo fijará la ASI y provocará rotación adelantando el hemisacro contralateral (Fig. 21).


Figura 21: Acción del piramidal sobre la rotación del sacro, adelantando la superficie articular contralateral de la ASI.

El piramidal es rotador externo y abductor de cadera. En la rotación externa presenta una palanca de 3 cm por 2.1 cm del glúteo mayor y en la abducción presenta 2.1 cm de palanca por más de 6 cm del glúteo medio. 
Pero el piramidal es un músculo relativamente pequeño en comparación con los glúteos. Su sección transversal es mucho menor (unas 10 veces menor): 4,7 cm2 por más de 45cm2 tanto de glúteo mayor como de glúteo medio. El volumen muscular del piramidal también es menor: 42,7 cm3 por 849 cm3 del Gmayor y 321 cm3 del Gmedio. Todo esto puede significar que una menor activación o debilidad glútea puede incrementar la actividad del piramidal en ese trabajo de rotación externa u abducción de cadera. Esta hiperactividad puede afectar a las propiedades del músculos (rigidez y longitud) pudiendo afectar al equilibrio de la ASI. 
Normalmente se atribuye un síndrome del piramidal al acortamiento o espasmo que comprime el nervio ciático debido a un traumatismo directo, una disfunción lumbar o sacroilíaca, o un sobreuso. Pero una teoría alternativa puede ser que el piramidal esté continuamente actuando en una posición elongada sujeta a altas cargas excéntricas debido a una falta de control de la aducción y la rotación interna en el apoyo monopodal por debilidad o falta de competencia de los agonistas principales (pensemos de nuevo en los glúteos medio y mayor). Perpetuar este sobretrabajo excéntrico del piramidal en elongación puede provocar también compresión o irritación ciática (Tonley et al., 2010). Es probable que un piramidal sobreactivo y corto produzca unas rodillas separadas en un squat y un piramidal sobreactivo y elongado produzca unas rodillas juntas en un squat (Fig. 22)


Figura 22: Over head squat test con tendencia a abdución y rotación externa de caderas (knees bow out) en la foto de la izquierda y tendencia a la aducción y rotación interna de caderas (knees bow in) en la foto de la derecha

Por lo tanto, el piramidal puede sufrir por debilidad de los glúteos (agonistas principales) en su relación con la cadera, y por inestabilidad lumbo-pélvica-ASI: 
  1. Mantener en condición a los glúteos para controlar el movimiento de la cadera y también particularmente al glúteo mayor por su capacidad estabilizadora de la ASI será un factor preventivo para el piramidal. 
  2. También mantener una correcta simetría muscular entre ambas caderas y entre ambos lados de la musculatura del tronco ayudará a mantener estable la ASI y "proteger" por tanto al piramidal. 
  3. Y mantener un buen control motor y estabilidad de las rotaciones sobre el plano transversal de tronco-pelvis-caderas también ayudará a estabilizar la ASI.

5. La dominancia del subsistema longitudinal profundo sobre el subsistema oblicuo posterior
Como hemos visto, si el subsistema longitudinal profundo es sobreactivo unilateralmente relativo al subsistema oblicuo posterior, puede potencialmente afectar al correcto movimiento sacroilíaco, con una retroversión de la hemipelvis ipsilateral, y con una ASI contralateral en contranutación del sacro relativa a una hemipelvis en anteversión (o por lo menos en "no retroversión" como la otra).
A las articulaciones sacrolilíacas es posible que muscularmente hablando lo que menos le guste sea la asimetría.
El glúteo mayor es el extensor primario de la cadera pero existe la teoría de que el cuerpo se rige por la ley de máxima eficacia y máxima eficiencia, o sea, máximo rendimiento con mínimo esfuerzo. Es posible que el cuerpo no reclute a los agonistas primarios en todas las ocasiones para producir el movimiento. El cuerpo reclutará la menor cantidad de unidades motoras que pueda para producir un movimiento en pos de la eficiencia y la conservación de energía. En extensiones de cadera poco exigentes, es posible que los isquiotibiales sean los protagonistas del movimiento al no haber la intensidad suficiente para que se active convenientemente el glúteo mayor. 
Kapandji (1998) afirma que "durante la marcha normal, los isquiotibiales realizan la extensión, el glúteo mayor no interviene. No pasa lo mismo al correr, saltar o caminar cuesta arriba, donde el glúteo mayor no sólo es indispensable sino que su función desempeña un papel principal". 
Si no existe actividad física que active adecuadamente al glúteo mayor, es posible que este patrón se convierta en adaptación o disfunción. Necesitaremos actividad con la intensidad suficiente y ejercicios que focalicen la acción del glúteo mayor.
Si tenemos también en cuenta la teoría propuesta por Carolyn Richardson (ver entrada correspondiente) sobre la falta de estímulo de la fuerza de la gravedad sobre la bipedestación, entendemos lo que produce la vida sedentaria sobre la pérdida de función de los músculos antigravitatorios. El glúteo mayor, como músculo antigravitatorio, es un de los mayores perjudicados por el estilo de vida sedentario comparado con los isquiotibiales, que se ven mucho menos afectados en su acción ante el sedentarismo.
El trabajo del glúteo mayor debe ser un objetivo de CUALQUIER programa de ejercicio físico. Si el SOP no es competente y el subsistema intrínseco no es competente, es probable que el SLP sea sobreactivo en el intento de estabilizar la ASI ante la incompetencia de los anteriores. De esta manera es posible que se cree una alteración del movimiento. 
Al subsistema longitudinal profundo podríamos llamarlo subsistema siempre-activo o sobre-activo ya que se muestra dominante en la gran mayoría de adaptaciones o disfunciones del movimiento. Y al subsistema oblicuo posterior lo podríamos llamar "casi nunca activo".

Después de ver los conceptos anatómico-teóricos de este modelo propuesto, en la siguiente entrada intentaremos realizar la aplicación práctica a través de una propuesta de trabajo orientada a la estabilidad lumbo-pélvica y de las ASIs desde la perspectiva de estos dos subsistemas.


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5 comentarios:

  1. Me ha gustado el articulo aunque hablas de debilidad de multifidos del gluteo mayor, cuando generalmente en clinica se encuentran problemas sacroiliacos en los que existe hiperactividad de multifidos, del gluteo mayor que opinion tienes al respecto? La articulacion sacro iliaca posee un paquete ligamentario observado en disecciones que segun mi criterio le dota de una estabilidad intrinseca potentisima mucho mayor que cualquier articulacion axial. Me cuesta pensar si no es traumatica que esta articulacion se encuentre en inestabilidad que opinas?

    El gold standard ejercicio de gluteo mayor cual seria?

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    1. Hola David
      Gracias por tu comentario.
      Lo primero. Este blog es un blog de biomecánica y anatomía funcional con la intención de ayudar a una mejor prescripción de ejercicio físico por parte del preparador físico. Está dirigido a la prevención y a ayudar a seleccionar ejercicios con intención en una readaptación o mejorar el rendimiento.
      Los preparadores físicos no hacemos clínica por lo que ni de lejos pretendo ofrecer herramientas clínicas. Otra cosa es que a un clínico le puedan ayudar en su labor las descripciones anatómicas y los modelos teóricos que aquí se ofrecen. Y en esta entrada se muestra un modelo teórico basado en el desequilibrio artro-muscular que pueda sufrir la ASI, principalmente por una asimetría entre las dos hemipelvis.
      Y ahora voy a intentar aportar a tu pregunta desde mi competencia de preparador físico. Sin duda que el "poderío" de ligamentos de la ASI es enorme (Form closure) pero la disfunción está presente en la literatura. Porque si existe una contranutación, ese mecanismo ligamentoso ya no ofrecerá tanto soporte ya que la mayoría de los ligamentos pierden tensión. Una alteración en la articulación se producirá sin duda por traumatismo, o por repetición de microtraumatismos, pero también por asimetría de la acción muscular. Lo que se denomina una pelvis asimétrica principalmente con una contranutación de una ASI que libera esa posición de auto-estabilización como es la nutación.
      En el caso de multífidos y glúteo mayor, los primeros son músculos nutadores que en teoría incrementan la compresión de las ASIs y el glúteo mayor con su contracción también incrementa esa compresión. Puede ser que el dolor en ese caso sea por un exceso de compresión? Que estén hiperactivos como relatas pienso que habrá que preguntarse por qué están en esa condición. Es simétrica la hiperactividad o asimétrica? Están intentando compensar una posible inestabilidad, o es debido a un traumatismo sobre la ASI. Su actividad diaria, laboral o deportiva puede influir o...?. Muchas respuestas se escapan a mi condición de preparador físico. La ASI es posible que duela por un exceso de compresión, o esos músculos responden a una inestabilidad en la articulación?
      No puede darte más respuesta por mi limitación ante un diagnóstico clínico que se escapa a mi capacidad y competencia.
      Tan solo he ofrecido un modelo teórico de potencial desequilibrio en base principalmente a Andry Vleeming
      En cuanto a los ejercicios de glúteo, en la próxima entrada espero responder a esa pregunta
      Gracias de nuevo

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  2. Gracias a ti, si yo lo he llevado a mi terreno profesional ya que en clinica he oido a personas hablar de sacroiliacas inestables y por otro lado en disecciones hablando con anatomistas me dicen que en cadaver que se que no es lo mismo pero lo ven casi imposible.

    MUCHAS GRACIAS!

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  3. me parece un trabajo excelente el q expones. Sufro de un problema como lo q expones desde hace casi 9 años por lo q es muy compleja mi curación, podría contactar contigo de algún modo?

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    1. Hola David
      Para contactar en el formulario de contacto en la columna de la derecha.
      Pero te diré que soy un preparador físico que busca eficacia y eficiencia de movimiento. Patología y dolor es competencia de profesiones clínicas y deben ser los que te aconsejen al respecto.
      Un saludo

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