Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 3: La relación con la columna dorsal y cervical

Continuación de las entradas anteriores:

1. LESIONES DE HOMBRO: Prevención y readaptación desde el equilibrio postural y artromuscular. Aplicación al portero de fútbol
2. Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 1: Músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).
3. Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 2: Músculos toraco-escapulares. La estabilización escapular

La columna torácica es un elemento imprescindible a la hora de valorar en su conjunto la movilidad del hombro. La extensión torácica acompaña a la flexión del hombro en los últimos grados de su recorrido. Tampoco es posible una buena retracción de hombros si no va acompañada de extensión torácica. Funcional y globalmente, los movimientos de retracción del hombro unilateral (aducción escapular)  van asociados a la rotación torácica hacia el mismo lado (imaginemos un revés de tenis a una mano o la mano izquierda en un swing de golf).

La hipercifosis torácica normalmente va acompañada de protracción de hombros y cabeza conformando el síndrome cruzado superior (SCS) descrito por Janda (Fig. 2). La acción conjunta para paliar estos tres desequilibrios es una estrategia importante pero es probable que la hipercifosis sea la base o los cimientos del desequilibrio.

Figura 2: Síndrome cruzado superior (Page, Fran & Lardner, 2010)

Una musculatura anterior rígida/corta (pectoral mayor, pectoral menor, ECM, recto anterior abdominal...) dominante sobre una débil musculatura posterior (extensores torácicos, retractores escapulares, trapecio inferior...) genera un desequilibrio hacia la hipercifosis torácica y la protracción de hombros y cabeza.
La hipercifosis se ha estudiado principalmente en personas mayores puesto que existe una mayor prevalencia en función del avance de la edad. El exceso de flexión dorsal en personas mayores se ha asociado con una disminución del rendimiento físico, un empeoramiento de la función respiratoria, un pobre control postural, una limitación a la movilidad, una peor calidad de vida e incluso un aumento de la mortalidad.

Columna dorsal y columna cervical
En fisioterapia y rehabilitación se ha estudiado la relación de la hipercifosis dorsal con las patologías cervicales.
Un mecanismo que relaciona la hipercifosis torácica y el dolor de cuello se cree que es la postura en protracción de cabeza. En la posición de adelantamiento de la cabeza producido por un exceso de flexión dorsal, las vértebras cervicales superiores compensan extendiéndose, muy probablemente para intentar mantener el campo de visión y para mantener la cabeza en la posición correcta que precisa el sistema vestibular. 
La protracción de cabeza sostenida, puede incrementar la carga en las estructuras posteriores del cuello y provocar dolor miofascial. Provocará/Es provocada por un "desentendimieto" de su función de las estructuras anteriores y un acortamiento de las músculos posteriores creando un desequilibrio muy probablemente doloroso.
Se han asociado mejoras de la función cervical, disminución del dolor y mejora del ROM en pacientes tratados con manipulaciones vertebrales torácicas (Cleland et al., 2007; González-Iglesias et al., 2009; Krauss et al., 2008; Lau, Wing Chiu & Lam, 2011). Presentamos esto como un indicativo para el posible efecto positivo de las movilizaciones torácicas sobre las patologías vertebrales. El preparador físico no debe manipular, sí movilizar a través del ejercicio específico.
Lau et al. (2010) indican que los pacientes con dolor vertebral presentan mayor cifosis torácica y mayor protracción de cabeza que individuos sanos. La técnica de medición se muestra en la figura 3. También muestran una moderada correlación de la mala postura torácica con la severidad del dolor medida por cuestionario. Indican que la cifosis torácica está relacionada con la discapacidad por dolor de cuello.

Figura 3: Técnica de medición de la cifosis torácica en Lau et al. (2010)

Lau, Wing-Chiu & Lam (2011), aunque sin medir la cifosis torácica, mostraron cómo la manipulación torácica mejora la protracción de la cabeza y el ROM cervical, lo cual puede implicar que la protracción de cabeza sea una posible culpable de la disminución del ROM.
Repetimos que un preparador físico no debe hacer manipulaciones sino únicamente proveer de ejercicios para conseguir movilizaciones que puedan conseguir similares efectos.

Quek et al. (2013) entre personas mayores mostraron asociación positiva entre hipercifosis y protracción de cabeza. También asociaron positivamente la protracción de cabeza con pérdida de movilidad cervical, salvo en la rotación de las vértebras superiores (fisiológicamente más móviles). Concluyen que la hipercifosis torácica dicta el mecanismo de carga sobre la columna cervical y que puede ser un contribuyente importante en las patologías de cuello.

Tsang, Szeto & Lee (2013) intentando demostrar la interrelación entre la columna torácica y cervical mostraron la contribución de la movilidad torácica a los movimientos del cuello en individuos asintomáticos. La columna torácica contribuye entre un 15% y un 33% al movimiento funcional del cuello (Fig. 4). Los profesionales deberán tener en cuenta que un posible origen de la disminución de la movilidad del cuello puede encontrarse en la columna torácica.
Edmondston et al. (2007) y Rune Persson et al. (2007) también mostraron la influencia de la columna torácica sobre la movilidad vertebral.

Figura 4: % de contribución de la columna cervical y torácica al movimiento del cuello

En la identificación de los síndromes de alteración del movimiento de la columna cervical de Sahrmann (2010), la disfución torácica y escapular está continuamente presente.

La escápula y el dolor de cuello

Modificaciones de la postura de la región dorsal y región escapular pueden modificar la carga compresiva sobre las estructuras cervicales.

La escápula presenta relación con el cuello por el trapecio superior y el elevador de la escápula y con la columna torácica por trapecio medio, romboides y trapecio inferior, e indirectamente por su inserción en las costillas, con el serrato mayor y pectoral menor.
Una estabilidad alterada de la escápula puede crear o apoyar una disfunción mecánica de la columna cervical y tener influencia en el dolor de cuello. Recomendaciones y guías sobre el tratamiento del dolor de cuello incluyen la restauración de la correcta función muscular, estabilidad y orientación escapular.
En individuos con dolor de cuello se ha mostrado una alteración en la actividad del trapecio superior e inferior y una alteración en la orientación de la escápula (Falla, Farina & Graven-Nielsen, 2007; Helgadottir et al, 2010, 2011b; Szeto, Straker & Raine, 2002; Szeto, Straker & O’Sullivan, 2005a, 2005b; Wegner et al., 2010).

El trapecio superior y el elevador de la escápula son considerados extensores extrínsecos de cuello que producen traslación posterior de las vértebras cervical en contra de los extensores intrínsecos cervicales que provocan un rolling de extensión de una vértebra sobre otra. También son considerados rotadores extrínsecos. Pero como también provocan inclinación lateral, si se muestran como rotadores protagonistas, alterarán el eje de giro de la rotación. 
Por todas estas relaciones de la escápula con el cuello, los movimientos de los brazos pueden provocar movimientos cervicales compensatorios no deseados cuando el trapecio superior y elevador de la escápula se convierten en músculos dominantes, o cuando las escápulas están deprimidas y mantienen en un continuo estrés de estiramiento a estos músculos.
"La rigidez del trapecio superior y del elevador de la escápula es una probable causa mecánica de dolor de cuello aunque no hay todavía una evidencia directa de la asociación entre rigidez muscular y dolor de cuello" (Cagnie et al., 2014)
Mantener los brazos sostenidos/apoyados (p.e. sentados con un almohadón sobre las rodillas para apoyar los brazos) para evitar el peso de los miembros superiores sobre las escápulas, relajando el estrés sobre trapecio superior y elevador de la escápula, disminuye el dolor cervical e incrementa el ROM de rotación de la columna cervical (McDonnell, Sahrmann & Van Dillen, 2005; Van Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008). 

Andrade et al. (2008) en sujetos sanos con escápulas deprimidas, no encontró diferencias del ROM de rotación cervical con sujetos con alineación escapular vertical correcta pero sí encontró mayor ROM con soporte en los miembros superiores, por lo que concluye que en sujetos con dolor de cuello y escápulas deprimidas, el dolor no debe ser automáticamente atribuido a la depresión escapular.

Se ha sugerido que una tensión prolongada o sobreactividad del trapecio superior puede provocar debilidad de trapecio inferior produciendo adaptaciones posturales y dolor. Jull et al. (1999) mostraron cómo el exceso de tensión en el trapecio superior mostraba mayor prevalencia en individuos con dolor de cabeza originado en el cuello, que en individuos asintomáticos. Diferentes autores (Janda, 2002; Jull, 2002) han establecido por experiencia clínica que el dolor de cuello muestra déficits de fuerza y resistencia del trapecio inferior.
Petersen & Wyatt (2011) mostraron un déficit significativo de fuerza de trapecio inferior ipsilateral en individuos con dolor de cuello unilateral (medida con dinamómetro de sostenimiento manual), valorada en la prueba MMT para trapecio inferior (Fig. 5).

Figura 5: Prueba MMT con dinamómetro de sostenimiento manual para el trapecio inferior

Helgadottir et al. (2011a) mostraron un retardo en la activación del serrato mayor y una menor duración de la misma, durante la elevación del brazo en individuos con dolor de cuello comparados con grupo control. En el mismo estudio no se encontró diferencias en la activación del trapecio.
Shahidi et al. (2012) encontraron un acortamiento bilateral significativo del pectoral menor en pacientes con dolor de cuello. Borstad & Ludewing (2005) relatan cómo el acortamiento del pectoral menor puede incrementar la inclinación anterior y la rotación interna de la escápula y disminuir la báscula axilar lo que puede crear un escenario de dolor de hombro y/o cuello.
La disfunción en la musculatura cervico-escapular o toraco-escapular puede ser dependiente de la tarea realizada. Se ha encontrado disminución de actividad de trapecio inferior en individuos con dolor de cuello durante tareas de oficina-mecanografía (Wegner et al., 2010) y por otro lado, aumento de la actividad del trapecio inferior en la abducción y rotación externa isométrica (Zakharova-Luneva et al., 2012)
McDonnell, Sahrmann &Van Dillen (2005) mostraron un programa de ejercicios correctivos que abordaba las tres regiones principales (cervical, escápulo-torácica y lumbar) que pueden influenciar la disfunción cervical y el dolor de cabeza relacionado (Fig. 6). 

Figura 6: Programa de ejercicios correctivos que aborda las tres regiones principales (cervical, escápulo-torácica y lumbar) que pueden influenciar en disfunción cervical y dolor de cabeza relacionado: 
1- Estabilización lumbo-pélvica siguiendo protocolo de Sahrmann, 2- Flexión cervical en decúbito supino (rolling cervical), 3- Flexión de hombros en decúbito supino con estabilidad lumbar y cervical, 4- deslizamiento en abducción + rotación externa en tendido supino, 5- Flexión cervical (rolling cervical) sentado contra la pared y apoyo de miembros superiores, 6- Igual que el 5 con rotación cervical, 7- Sentado contra la pared flexión de hombros, 8- Sentado contra la pared slide sobre la misma en abducción y rotación externa de hombros, 9- Wall slide, 10- Wall slide con rotación cervical, 11- Flexión cervical (rolling crevical + elevación) y 12- En tendido prono sostenimiento de brazos con abducción de hombro de 120º y rotación externa (Ys)

Columna dorsal y dolor de hombro

El síndrome cruzado superior crea disfunción articular en el movimiento de la escápula y en consecuencia en la articulación glenohumeral (Page, Frank & Lardner, 2010).
Se ha mostrado la relación entre la movilidad glenohumeral, escápulo-torácica y movilidad de la columna dorsal (Crosbie et al. 2008).

La hipercifósis torácica se relaciona con una disminución del ROM de elevación del brazo (Crawford & Jull, 1993) y disminución de la fuerza en este movimiento (Kebaetse, McClure & Pratt, 1999).

Muchos autores han sugerido que la hipercifosis torácica puede contribuir a la protracción de los hombros y alteraciones en la función escapular (Lewis & Valantine, 2010; Lewis, Wright & Green, 2005; Thigpen et al., 2010).  La posición de la columna dorsal y la parrilla costal van a determinar la posición de la escápula y su función.
Otoshi et al. (2014) relacionan la hipercifosis dorsal con el impingement a través de la disminución en la capacidad de elevación del brazo.

El síndrome de abducción escapular descrito por Sahrmann (2006) está relacionado con un exceso de cifosis torácica y debilidad de musculatura escapulo-torácica. Shahidi et al. (2012) mostraron un déficit de fuerza en romboides y trapecio medio (abductores escapulares) en individuos con dolor de cuello
Ensayos clínicos han mostrado cómo técnicas de manipulación de la columna torácica mejoran el ROM, el dolor y la función de los hombros (Bergman et al., 2004; Boyles et al., 2009; Strunce et al., 2009).

Muth et al., 2012 sugirieron que las mejoras en la función y dolor del hombro en individuos con impingement, tras manipulación de la columna torácica, no se podía atribuir a alteraciones de la cinemática escapular ni de la activación muscular. 
Rosa et al. (2013) no encontraron cambios en el ritmo escapulo-humeral ni en la cinemática escapular en individuos asintomáticos tras manipulación torácica. 
Cleland et al. (2004) sí mostraron mejoras de la fuerza del trapecio inferior tras manipulación torácica.
Haik et al. (2014) concluyen que la manipulación torácica disminuye inmediatamente el dolor de hombro en sujetos con impingement y que provoca pequeños cambios en la cinemática escapular aunque no significativos.
McCormack (2012) en el estudio del tratamiento de un caso de capsulitis adhesiva (case report), mostró significativas mejoras con la manipulación y movilización torácica respecto a otras técnicas previas focalizadas únicamente en el hombro. Sugiere que la terapia manual sobre la columna torácica es admisible que mejore la postura de la misma, así como la posición escapular provocando las mejoras en la función del hombro.
Repetición: Desde el punto de vista del preparador físico, las manipulaciones articulares quedan fuera de nuestras competencias. Sí utilizaremos la activación muscular y las movilizaciones que genera así como la "liberación" de las estructuras que se oponen, mediante técnicas no manipulativas.

La columna dorsal, la columna cervical, el hombro y la respiración.
La relación entre la funcionalidad de la columna cervico-torácica y la correcta respiración es incuestionable. Una disfunción del patrón respiratorio está presente en muchos episodios de dolor crónico de cuello. Perri & Halford (2004), mediante observación, identificaron que un 83% de pacientes con dolor de cuello presentaban disfunción en la mecánica respiratoria.
Kapreli et al. (2009) mostraron una fuerte asociación entre la protracción de cabeza y la pérdida de fuerza de los músculos respiratorios, lo que es un sensible indicador de disfunción respiratoria.
Los individuos con dolor crónico de cuello suelen presentar debilidad de flexores profundos y extensores profundos de cuello, hiperactividad de los flexores superficiales (ECM y escalenos), extensores superficiales (trapecio superior y angular de la escápula) y una limitación del ROM cervical. Estas alteraciones se relacionan con disfunción torácica y respiratoria, o viceversa; alteraciones en la mecánica respiratoria podrán provocar desequilibrios musculares cérvico-torácicos.
En la inspiración, el diafragma es el principal protagonista y los músculos intercostales externos contribuyen al elevar las costillas. Otros músculos actúan como inspiradores secundarios que indeseablemente pueden volverse más protagonistas de lo que son. Los erectores espinales son músculos inspiratorios secundarios, pero si la extensión torácica está limitada su acción no será eficaz. 
Los músculos del cuello con capacidad para elevar la caja torácica desde un punto fijo superior (ECM y escalenos), pueden volverse sobreactivos. Estos músculos provocan una ventaja mecánica para la acción de los intercostales y su acción en la inspiración es muy valiosa. El problema es la hiperactividad que estará asociada a la fatiga. El déficit de fuerza en la musculatura del cuello se asocia a falta de fuerza en los músculos respiratorios.
El trapecio superior y el angular de la escápula, fijan y elevan el complejo del hombro. Pueden proporcionar un punto fijo para que el pectoral menor actúe como inspirador secundario (elevador de las costillas) desde su origen en la apófisis coracoides. La hiperactividad de todos estos músculos se relaciona con problemas de columna cervical.
Cuando la acción de los músculos inspiratorios primarios no es la correcta o no es suficiente (como puede suceder en problemas respiratorios, alteraciones posturales...) los músculos secundarios de la respiración adoptan mayor protagonismo pudiéndose volver sobreactivos en la mecánica inspiratoria. 
Es probable que la rigidez de la columna torácica, que indiscutiblemente provocará rigidez en la movilidad de las costillas, altere también la acción de los músculos inspiratorios primarios y se necesite mayor protagonismo de los secundarios.
Es por ello que en los problemas posturales y artro-musculares del complejo cervico-torácico-escapular deben atender también a la mecánica respiratoria y principalmente a un buen funcionamiento del diafragma.
Durante los ejercicios expuestos a continuación, la inclusión de una correcta mecánica respiratoria asociada a las diferentes posiciones de cada ejercicio será una herramienta inestimable, imperdonable pasarla por alto.

LA MOVILIZACIÓN TORÁCICA
Los principales movimientos que se encuentran limitados en la columna torácica son la extensión y la rotación. La inclinación torácica está íntimamente ligada a la rotación hacia el mismo lado (hacia la concavidad).

Extensión dorsal
Podemos valorar la capacidad de extensión dorsal tomando como referencia una pared (Fig. 7). De espaldas contra la pared pegando/aplanando la curvatura lumbar sobre la misma, entre la columna cervical y la pared no debe haber una distancia mayor que dos-tres dedos a lo ancho)

Figura 7: Prueba postural de valoración de postura de la columna vertebral

Debemos también valorarla relacionándola con la cintura escapular. Realizando una flexión bilateral completa de hombro, la cual precisa unos 25-30º de extensión dorsal (Fig. 8). Manteniendo plana la columna lumbar contra la pared, flexionamos los hombros manteniendo los brazos paralelos con los pulgares orientados hacia la pared y sin doblar los codos. Una extensión lumbar o cervical durante el movimiento, o la incapacidad de alcanzar la pared con los pulgares, puede indicar una limitación a la extensión dorsal. La restricción del dorsal ancho y redondo mayor tendrán mucho que decir en la limitación del movimiento.

Figura 8: Test contra la pared de flexión de hombro y movilidad dorsal asociada en extensión 

Si en vez de flexión de hombros realizamos abducción en rotación externa (muñecas y antebrazos pegados a la pared), manteniendo las mismas condiciones que el test anterior, pondremos en juego la musculatura anterior del hombro y valoraremos el comportamiento de la columna lumbar y cervical (Fig. 9).

Figura 9: Test contra la pared de abducción y rotación externa de hombro y movilidad dorsal asociada en extensión 

La extensión dorsal también puede valorarse en tendido prono, ya sea de manera pasiva (con apoyo de codos) o de manera activa, donde también entrará en juego la capacidad de los erectores vertebrales. Más que la valoración de la cantidad de elevación, que también, valoraremos el patrón de extensión. Si la columna cervical se extiende de manera compensatoria no deseada, si existe protracción de cabeza durante la extensión dorsal, cuánta convexidad pierde la columna dorsal... 
La columna dorsal se ha documentado que tiene un ROM estándar de extensión de 30º como máximo y el normal alineamiento postural presenta una curvatura de unos 35º en adultos jóvenes y unos 40º en sexagenarios. La extensión de la columna dorsal por lo tanto debe acercarse al aplanamiento.
La columna lumbar presenta una lordosis "estándar" de 25-30º y una capacidad de extensión de unos 20º. 
No conozco datos normativos respecto a la prueba de extensión activa en tendido prono más que los de la batería de test Fitnessgram. Muestra valores estándar para adultos jóvenes en el Trunk lift test (Fig. 10) de valoración de la flexibilidad y fuerza de extensión dorso-lumbar, de 9 a 12 pulgadas (22-30 cm) de elevación de la barbilla respecto al suelo, con la columna cervical neutra (sin extensión). Deberemos valorar el patrón de extensión atendiendo a la capacidad de extensión de la zona lumbar y de la zona dorsal durante la ejecución, y las posibles compensaciones que se produzcan contra la neutralidad cervical.

Figura 10: Trunk lift test (Fitnessgram)

Cook & Hegedus (2008) presentan una prueba de valoración clínica similar para determinar el potencial de movilidad de la columna dorsal fijando con una cincha estabilizadora a la altura de T8 o del apex de la columna dorsal (Fig. 11). Repito que la responsabilidad de la detección de una columna dorsal con limitación estructural a la movilidad no recae en el preparador físico sino en el fisioterapeuta o médico especialista. El preparador físico puede sospechar a través de valoraciones dentro de su competencia pero es imprescindible derivar y colaborar con los profesionales antes indicados.  

Figura 11: Test asistido de extensión aislada de la columna dorsal

Como ejercicio activo "facilitador" de la extensión torácica en tendido prono, involucrando además la estabilidad escapular puede proponerse el mostrado en la figura 12, muy utilizado para la activación del serrato mayor.

Figura 12: Extensión dorsal activa facilitada en tendido prono

El cat-camel (Fig. 13) es un ejercicio básico de movilidad sagital de la columna altamente prescrito pero donde debemos valorar la correcta "funcionalidad" del movimiento.

• Deberemos vigilar el movimiento en los tres segmentos vertebrales y atender a que el cuello o la columna lumbar no compensen la posible falta de movimiento de la columna dorsal. 
• Al tener las caderas flexionadas, el cat (extensión) se va a focalizar más en el aplanamiento de la zona dorsal. 
• En personas con cifosis incrementada nos interesa el cat y no el camel (flexión) y en personas con espina dorsal "plana", el camel y no el cat. 
• Debemos vigilar en personas con síndrome de flexión lumbar que la flexión no se focalice en este segmento.

Figura 13: Cat & Camel (flexión y extensión de la columna)

Probablemente el ejercicio más popular para la movilidad en extensión de la columna torácica es la extensión sobre foam roller (Fig. 14).

Figura 14: Extensión de la columna dorsal en tendido supino sobre foam roller

Pero es un ejercicio que debe vigilarse atentamente ya que en una persona con rigidez dorsal es muy probable que la extensión se produzca de los segmentos lumbares y cervicales.
En una persona con protracción de cabeza y columna dorsal muy rígida (ya no digo nada en rigideces estructurales en flexión) le estaremos haciendo un flaco favor con este ejercicio. 
Es recomendable por no decir imprescindible, siempre y en especial en sospecha de rigidez estructural, la comunicación interdisciplinar con el fisioterapeuta y el médico especialista para abordar el problema con la máxima eficacia y seguridad.
Este ejercicio sin un control exhaustivo puede provocar una tendencia a la extensión cervical y al aumento de la protracción. Debe intentar mantenerse la columna lumbar en posición estable o incluso en ligero aplanamiento favorecido por una activa retroversión pélvica que focalizará la extensión en el segmento torácico.
El foam roller (15 cm) es probable que sea demasiado agresivo para comenzar en ciertas personas por lo que deberemos comenzar con un rulo de piscina (5-10 cm; Fig. 15), continuar posteriormente con el foam roller entre dos colchonetas de 5 cm de ancho (10 cm; Fig. 16) y, si el movimiento va siendo óptimo, con protagonismo dorsal, solamente con el foam roller.

Figura 15: Extensión dorsal sobre miniroller

Figura 16: Extensión dorsal menos agresiva para individuos con alta restricción de movilidad

Es imprescindible para personas con protracción de cabeza, mantenerla apoyada con el fin evitar la extensión cervical y ofrecer una referencia para conseguir actividad de los flexores profundos (Fig. 17).

Figura 17: Extensión dorsal con apoyo de cabeza para evitar extensión y protracción y facilitar la acción de los flexores profundos

La utilización de un ocho formado con dos pelotas de tenis y esparadrapo (Fig. 18) nos ofrecerá una buena herramienta para la auto-movilización segmentaria de la columna dorsal en extensión (Johnson & Grindstaff, 2012).

Figura 18: Movilización segmental en extensión de la columna dorsal

La activación de los flexores profundos de cuello dentro de un buen patrón de movimiento de flexión es un ejercicio correctivo excelente (capital flexion) para la protracción de la cabeza dentro del SCS (síndrome cruzado superior). Usando el Stabilizer como vemos en el siguiente vídeo, nos proporciona un buen feedback en función de la presión que realiza el cuello sobre el cojín.

En SCS, aprender el patrón correcto de movimiento en la flexión del cuello con activación de los flexores profundos, evitando el protagonismo de ECM y escalenos, y aplicarlo durante los ejercicios correctivos para cuello, columna torácica y cintura escapular, es crucial para la salud del complejo multi-articular.
Será imprescindible una correcta progresión (Fig. 19) en la programación del correcto patrón de flexión cervical, intentando aplicar siempre un momento de extensión dorsal: 

1. en tendido supino; 
2. en sedestación con y sin sostenimiento/apoyo de miembros superiores, con y sin rotación cervical;
3. con movimiento de los miembros superiores ya sea en rotación externa con abducción y retracción escapular, como en flexión, flexión en rotación externa, wall slide... (todos provocadores de extensión dorsal); 
4. en cuadrupedia (con o sin rocking back); 
5. en tendido prono en suspensión de cabeza; 
6. retracción de cabeza con resistencia; 
7. en tendido supino con suspensión de cabeza; 
8. bipedestación
9. bipedestación con movimiento escapular ...

Figura 19: Progresión para la programación del correcto patrón de flexión cervical, flexión cervical con extensión dorsal y flexión cervical con extensión dorsal y estabilidad escapular. Fotografías de uso público en google images, en Sahrmann (2010) y del Brookbush Institute of Human Movement Science.

Serán valiosos los ejercicios que combinen la flexión cervical en retracción de cabeza, con extensión de la columna dorsal y/o movimientos de brazos que provoquen retracción, inclinación posterior y/o rotación externa escapular. A partir de estas premisas, el diseño de ejercicios correctivos para el complejo dorsal-cervical-escapular es casi ilimitado (Fig. 20).

Figura 20: Ejercicios que combinan la flexión cervical en retracción de cabeza, con extensión de la columna dorsal y/o movimientos de brazos que provoquen retracción, inclinación posterior y/o rotación externa escapular. Fotografías de uso público en google images, de "www.mikereinold.com", de "www.entrenalisto.com" y del Brookbush Institute of Human Movement Science.

En lo posible, durante los ejercicios que provoquen extensión dorsal hay que facilitar/mantener estable la columna lumbar (sin que extienda). Colocando las caderas en flexión de 90º o mayor colocaremos la columna lumbar en flexión y facilitaremos su estabilidad para que no se produzca extensión. 
Un ejercicio de extensión dorsal y retracción escapular que considero de fácil realización y autocontrolado con un punto de apoyo de manos que generan un momento de fuerza facilitador se muestra en la figura 21.

Figura 21. Ejercicio de extensión dorsal con flexión de caderas y apoyo de manos para crear un momento facilitador sobre este segmento raquídeo.

La extensión dorsal en sedestación con las manos en la nuca para controlar la posición neutra de la columna cervical, es un buen ejercicio para valorar la capacidad de control motor sobre la extensión dorsal. Puede ayudarse del respaldo de una silla (de altura correcta) para obtener un punto de inflexión, a modo del foam roller en la posición supina, siempre que se mantenga la estabilidad lumbar y cervical (Fig 22).

Figura 22: Ejercicios de control motor sobre la extensión dorsal con control de la extensión cervical

En ejercicios donde no exista una gran flexión de caderas (por ejemplo, flexión de hombros en bipedestación), la acción de glúteos y abdominales debe evitar la anteversión pélvica y extensión lumbar, fomentando la acción de retroversión para incidir en la extensión dorsal.

Rotación dorsal
De la misma manera que en la extensión, la amplia flexión de caderas que coloca a la columna lumbar en flexión bloqueará la rotación de la misma para focalizar el movimiento en la columna torácica.
La rotación torácica se encuentra más limitada con la columna en flexión. Los individuos con incremento de cifosis dorsal presentarán probablemente, además de mayor dificultad a la extensión, también mayor dificultad a la rotación (Fig. 23).

Figura 23: Diferencias de rotación entre dos jugadores juveniles de fútbol en función de una mayor cifosis torácica. La zona amarilla representa el área de diferencia entre la cifosis del jugador con limitación y el jugador sin limitación. Además de los graos alcanzados hay que fijarse en la compensación del movimiento lateral de la pelvis (muslos no verticales) y en la necesidad de extensión de la muñeca para colocar la mano tras la nuca.

Para una buena ejecución y progresión del movimiento de rotación, será conveniente antes trabajar la movilidad en extensión.
La rotación torácica en cuadrupedia es el ejercicio estándar para mejorar la rotación torácica (Fig. 24). Para evitar posibles compensaciones es muy útil realizarlo pegado lateralmente a una pared. 

Figura 24: Rotación dorsal en cuadrupedia con hombro en rotación externa

Es también un ejercicio útil como test de valoración de la rotación torácica. 
La valoración de la rotación torácica debemos hacerla con caderas flexionadas, principalmente sentado o de rodillas. Jonhson & Grindstaff (2010) proponen diferentes opciones validadas en Jonhson et al. (2012) en las que destacan dos técnicas: rotación con bloqueo lumbar y la técnica de rotación en sedestación. 
La rotación con bloqueo lumbar precisa flexionar al máximo la cadera llevando los glúteos cerca de los talones y apoyando el antebrazo en el suelo. Cook (2010) marca como estándar, 50º de rotación a cada lado (Fig. 25).

Figura 25: Posición para la valoración de la rotación dorsal de rodillas con bloqueo lumbar

En la rotación en sedestación debemos intentar que las caderas queden ligeramente más abajo que las rodillas y sostener una pelota entre las mismas para minimizar movimiento lumbo-pélvico. Utilizar una pica puede ayudar a objetivar el resultado de la rotación. Una manera de sostener la pica y que ha adaptado el Titlest Performance Institute para la valoración de la rotación en golfistas es delante de los hombros con las manos cruzadas (ver el siguiente video). Pasar de 45º de rotación se considera un giro suficiente. Cook (2010) propone 50º como mínimo con la pica detrás de los hombros y brazos sosteniéndola en W.

Es importante tener en cuenta a la hora de valorar que la abducción y la aducción que las escápulas realizan durante un giro, incrementa la cantidad de movimiento. Cuando valoramos el giro a través de la línea de hombros, o con los brazos como referencia, hay que sopesarlo. Wheat, Vernon & Miller (2007) valoraron durante un swing de golf, la rotación del tronco a través del movimiento del plano formado por marcadores situados en C7, T1 y marcador esternal superior (vector torácico), comparándolo con un vector entre acromions (vector acromial). Las diferencias en la rotación máxima eran 16º (Ejemplo en Fig. 26).

Figura 26: Diferencia entre el ángulo real de rotación y el ángulo que marca la pica por influencia del movimiento escapular

Un swing de golf, probablemente sea el mayor desafío rotacional para la movilidad dinámica del cuerpo en general y de la columna en particular La máxima rotación entre la línea de trocánteres y la línea de acromions se sitúa alrededor de 60º durante un swing de golf (Fig. 27). 

Figura 27: Factor X máximo (ángulo entre línea de caderas y línea de hombros) en el swing de golf

Si restamos 14-16º por la influencia del movimiento escapular podemos determinar un estándar de rotación espinal de unos 45º. Si la capacidad de giro de las vértebras lumbares es según White & Panjabi (1990) de aproximadamente 12º, la movilidad torácica en rotación será de unos 35º. Estos valores se aproximan a los valores ofrecidos por White & Panjabi (1990) [Fig. 28].

Figura 28: Ángulos de rotación unilateral intervertebral (White & Panjabi, 1990)

Los ejercicios para la movilización en rotación de la columna dorsal son numerosos ya sea de manera pasiva o activa (sin o contra resistencia). El diseño de ejercicios para este fin debe atender a la estabilidad de la columna lumbar y cervical además de tener en cuenta la participación de las cadenas miofasciales cruzadas, tanto en los ejercicios pasivos como activos. Vamos a proponer algunos de los ejercicios más comunes (Fig. 29). No los detallamos pues se haría la entrada más eterna de lo que es.

Figura 29: Ejercicios de movilización torácica en rotación

Destacamos también un ejercicio de rotación multisegmentaria contra resistencia en bipedestación propuesto por Héctor García (www.entrenalisto.com) en donde entra en juego rotación externa de cadera contraria, rotación dorsal y retracción escapular, poniendo en juego la cadena cruzada posterior (Fig. 30).

Figura 30: Rotación multisegmentaria contra resistencia en bipedestación

IMPORTANTE: Hay que tener en cuenta en lo ejercicios de rotación multisegmentaria posibles zonas de hipermovilidad vertebral, zonas con vulnerabilidad al movimiento probablemente causadas por rigidez en segmentos anexos. Zonas de hipermovilidad vertebral a la rotación tienen un alto riesgo lesivo. La movilización de las zonas rígidas será fundamental para equilibrar el conjunto.

Recientemente, Chang & Liebenson (2014) han propuesto el ejercicio HALO (Fig. 31) para la movilidad de hombros y columna torácica. Un ejercicio que combina movilidad y estabilidad además de control lumbo-pélvico pero algo comprometido en caso de impingement del hombro.

Figura 31: Ejercicio HALO

Al contrario de lo que ocurre con las vértebras lumbares, en las vértebras dorsales la inclinación lateral va acompañada con la rotación hacia el mismo lado. Si en el punto final de la rotación (con posición de movimiento lumbar "bloqueado"), realizamos una inclinación lateral, estaremos creando una mayor incidencia sobre las estructuras limitantes devolviendo un punto más de rotación cuando se libera la inclinación. Es importante recordar que la rotación estándar alcanza los 45º aproximadamente. Esto nos dará el punto hasta el cual podremos exigir una mejora relativa.

Mike Reinold nos muestran un programa de ejercicios para mejorar la movilidad torácica y Craig Liebenson un pequeño aporte de valoración y acción.

Asimetrías en la rotación dorso-lumbar

Iveson et al. (2010) en un estudio descriptivo analizaron entre 156 personas que solicitaron atención médica, la posible relación del desequilibrio rotacional dorso-lumbar con el padecimiento de determinadas lesiones en diferentes articulaciones del cuerpo. Valoraron y validaron con inclinómetro la rotación dorso-lumbar (Fig. 32).

Figura 32: Valoraron con inclinómetro la rotación dorso-lumbar desde tendido lateral

Mostraron la diferencia media entre ambos lados, superando de media los 7º lo que representa más de un 12% de diferencia (Fig. 33). Un 54,8% de los pacientes superaban el 10% de diferencia entre lados y un 20% superaban el 20% de diferencia. Concluyen que aparentemente un gran porcentaje de pacientes con dolores musculoesqueléticos presentan asimetría entre rotación a ambos lados. 
Es un estudio descriptivo que nos proporciona información de una asimetría, pero la información es la que es. Habría que saber si esa asimetría existe en población asintomática y en qué medida para poder comparar y obtener resultados concluyentes.

Figura 33: Tablas que muestran la asimetría de la rotación dorsolumbar en personas que solicitaron asistencia médica por diferentes dolores/patologías en diferentes zonas del cuerpo. (a) Diferencias en grados y porcentaje agrupadas por zonas de lesión y (b) porcentajes de personas con asimetría del total de personas que solicitaron asistencia agrupadas por zonas de lesión


Un apunte final 
Kayaa, Ergunb & Hayran (2012) analizaron en personas asintomáticas los efectos sobre la estabilidad postural general (medida por Tetrax Interactive Posturography and Balance System) en función de la focalización de la intervención  (6 semanas) sobre los diferentes segmentos espinales. 5 grupos fueron estudiados a través de protocolos de ejercicios definidos en la literatura: estabilización cervical (activación de flexores profundos), estabilización torácica (alineación torácica y orientación escapular), estabilización lumbar (bracing abdominal y activación de musculatura local), grupo de todas conjuntas y grupo control. Concluyen que "la columna torácica puede ser considerada como una fuente oculta para mejorar la estabilidad postural global. Puede ser conveniente centrarse en la región torácica de la cadena cinética en el tratamiento o en el entrenamiento".

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